응급의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지74건 · 보관 74건
| [별지 제15호의10서식] <개정 2019. 12. 31.> | ||||||||||||
| 구급차등 운용([ ]부착용 통보확인증 [ ]신고확인증 [ ]부착용 신고확인증) 재발급 신청서 | ||||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 3일 | |||||||||
| 운용 기관 | 명칭 | 전화번호 | ||||||||||
| 소재지 | ||||||||||||
| 소유자 (대표자) | 성명 | 생년월일 | ||||||||||
| 주소 | ||||||||||||
| 구급차등 구분 | 특수 구급차( ), 일반 구급차( ), 선박( ), 항공기( ) | |||||||||||
| 등록번호 | ||||||||||||
| 제작년도 | ||||||||||||
| 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제36조의2제9항에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다. | ||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | |||||||||||
| 첨부서류 | 1. 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 부착용 통보확인증, 신고확인증 또는 부착용 신고확인증 2. 잃어버린 경우에는 그 사유서 | 수수료 없 음 | ||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||
| 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다. | ||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | |||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 | ||||||||||||
| 신청서 작성 | ▶ | 접수 | ||||||||||
| ▼ | ||||||||||||
| 검토 | ||||||||||||
| ▼ | ||||||||||||
| 부착용 통보확인증, 신고확인증 또는 부착용 신고확인증 | ◀ | 결재 | ||||||||||
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