응급의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지74건 · 보관 74건
| ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호의2서식] <신설 2024. 7. 31.> 야간ㆍ휴일 소아 진료기관 지정신청서 | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 개월 | |||||||||||||
| 의료기관 | 명칭 | 의료기관 종류 | 요양기관 번호 | ||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 대표자 성명 | 면허번호 | ||||||||||||||
| 개설 전문과목 | 허가 병상 수 | ||||||||||||||
| 신청인 | 신청인(개설자) 성명 | 면허번호 | |||||||||||||
| 전문과목 | 전자우편 주소 | ||||||||||||||
| 실무자 성명 | 전화번호 | ||||||||||||||
| 「응급의료에 관한 법률」 제34조의2 및 같은 법 시행규칙 제21조의2에 따라 위와 같이 야간ㆍ휴일 소아 진료기관의 지정을 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 시ㆍ도지사 귀하 | |||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 의료기관의 시설ㆍ인력 및 장비 등 현황 2. 소아환자 진료 실적 3. 운영계획서 | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 작성 | | 지정서 발급 | |||||
| 신청인 | 처리기관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (시ㆍ도, 시ㆍ군ㆍ구) | 처리기관 (시ㆍ도) | 처리기관 (시ㆍ도) | 처리기관 (시ㆍ도) | ||||||||||
| 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||
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