응급의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지74건 · 보관 74건
| ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2019. 9. 27.> | |||||||||||||||||||
| 응급의료시설 설치신고서 | |||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 15일 | ||||||||||||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 개설허가일 | |||||||||||||||||
| 개설허가번호 | 허가병상수 | ||||||||||||||||||
| 전문과목 | |||||||||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | ||||||||||||||||||
| 대표자 | 성명 | 생년월일 | 의사면허번호 | ||||||||||||||||
| 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제23조제2항에 따라 응급의료기관으로 지정받지 아니한 의료기관으로서 응급의료시설을 설치하고자 위와 같이 신고합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 신고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 신고자 제출서류 | 1. 응급의료시설의 도면 1부 2. 응급의료 시설ㆍ인력 및 장비 등의 현황 1부 3. 응급의료시설의 운영계획서 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||
| 신고서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 신고확인증 작성 | | 신고확인증 발급 | |||||||||
| 신고인 | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (시ㆍ군ㆍ구) | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||
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