응급의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지74건 · 보관 74건
| [별지 제21호서식] <개정 2014.5.1> | ||||||||||||||||||||||||||||
| 응급환자이송업([ ]허가증, [ ] 부착용 허가증) 재발급신청서 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 3일 | |||||||||||||||||||||||||
| 신청자 | 업체명 | 사업자등록번호 | ||||||||||||||||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 대표자성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||
| 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제41조제7항에 따라 위와 같이 재발급을 신청합니다. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 시ㆍ도지사 귀하 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 헐어 못쓰게 된 경우에는 그 허가증 또는 부착용 허가증 2. 잃어버린 경우에는 그 사유서 | 수수료 없음 | ||||||||||||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 시ㆍ도 | 시ㆍ도 | 시ㆍ도 | 시ㆍ도 | ||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||||||||||||
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