응급의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지74건 · 보관 74건
| ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2026. 7. 13.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출동 및 처치 기록지 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1. 요청 및 출동에 관한 사항 | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 요청 연월일* | 년 | 월 | 일 | 시 | 분 | 요청자(기관)* | 연락처 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이송의 종류* | 현장 이송 의료기관간 이송 미이송(사유: ) 기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출동 연월일* | 년 | 월 | 일 | 시 | 분 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 현장도착 연월일* | 년 | 월 | 일 | 시 | 분 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출발지 주소* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이송개시 연월일* | 년 | 월 | 일 | 시 | 분 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출발지 명칭* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기관도착 연월일* | 년 | 월 | 일 | 시 | 분 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이송종료 연월일* | 년 | 월 | 일 | 시 | 분 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 도착기관 명칭* | 이송거리 | km | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자인계자* | 종별 | 의사 간호사 1급 응급구조사 2급 응급구조사 그 밖의 인계자( ) | 환자인수자* | 종별 | 의사 간호사 1급 응급구조사 2급 응급구조사 그 밖의 인수자( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 면허 번호 | 성명 | (서명) | 면허 번호 | 성명 | (서명) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이송지도의사* | 소속 | 성명 | 의사통신방법* | 전화번호( ) 기타( ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의료기관 선정자* | 환자/보호자 의사 구급대(이송자) 기타( ) | 선정 이유* | 치료받던 병원 전문진료 가능 근거리 환자/보호자원함 기타:( ) | 선정 방법* | 직접 연락 구급상황관리센터 중앙응급의료센터 자체 판단 기타 ( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2. 인적사항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자 | 성명* | ([ ]확인불가) | 성별 | 남 여 ([ ]확인불가) | 생년월일 | 년 | 월 | 일 | [ ]확인불가 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 연락처 | ([ ] 확인불가) | 주소* | ([ ] 확인불가) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 보호자 | 있음 없음 | 성명 | 연락처 | 관계 | 부모 배우자 자녀 친척 친지 기타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3. 출발시 환자상태에 관한 사항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 분류결과* | 소생 긴급 응급 준응급 비응급 | 질병여부* | 질병 질병외 | 의식수준* | A V P U | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 의심질환명* | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 생체 징후 | 혈압 | / mmHg | 맥박수 | 회/분 | 호흡수 | 회/분 | 체온 | ℃ | 산소포화도 | % | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 환자증상 (중복가능) | 전신 ① 고열 ② 오한 ③ 마비 ④ 청색증 ⑤ 아나필락시스 ⑨ 기타 신경계 ① 의식소실 ② 경련/발작 ③ 두통 ④ 감각이상 ⑤ 어지러움 ⑨ 기타 안면 ① 안면통증 ② 이명 ③ 목통증 ④ 코피 ⑤ 이물감( ) ⑨ 기타 호흡기계 ① 호흡곤란 ② 호흡정지 ③ 객혈 ④ 기침 ⑤ 알레르기반응 ⑨ 기타 심혈관계 ① 심정지 ② 가슴불편감(흉통포함) ③ 두근거림 ④ 실신 ⑨ 기타 소화기계 ① 복통 ② 오심 ③ 구토 ④ 혈변 ⑤ 설사 ⑥ 변비 ⑨ 기타 외상 ① 골절( ) ② 탈구( ) ③ 삠( ) ④ 열상( ) ⑤ 찰과상( ) ⑥ 타박상( ) ⑦ 절단( ) ⑧ 압궤손상( ) ⑨ 화상( ) ⑩ 기타 기타 ① 응급분만 ② 기타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 과거력 | 없음 뇌혈관질환 고혈압 당뇨 결핵 간염 심장질환 암 기타: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 출 발 시 처치상태* | 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 순환: ① 없음 ② 심폐소생술 ③ 모니터링([ ] 혈압 [ ] 맥박 [ ] 산소포화도 [ ] 3유도심전도) ④ 12유도심전도 측정 ⑤ 정맥로확보 ⑥ 정맥혈채혈 약품: ① 없음 ② 정맥로1(수액명/잔여량): / ③ 정맥로2: / ④ 정맥로3: / ⑤ 경구투여: 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤하지 ⑨ 기타: 기타: ① 없음 ② 비위관(鼻胃管, L-tube) ③ 도뇨관 ④ 중심정맥 ⑨ 기타: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기타 소견 및 처치 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4. 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 분류결과* | 소생 긴급 응급 준응급 비응급 | 의식수준* | A V P U | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 생체 징후 | 혈압 | / mmHg | 맥박수 | 회/분 | 호흡수 | 회/분 | 체온 | ℃ | 산소포화도 | % | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이송/도착시 처치상태* | 기도: ① 없음 ② 기도기 ③ LMA ④ 기관내삽관 ⑤ 기관절개 ⑨ 기타: 호흡: ① 없음 ② BVM ③ 인공호흡기 ④ 비관 ⑤ 안면마스크 ⑥ 산소투여: 리터/분 순환: ① 없음 ② 심폐소생술 ③ 모니터링([ ] 혈압 [ ] 맥박 [ ] 산소포화도 [ ] 3유도심전도) ④ 12유도심전도 측정 ⑤ 정맥로확보 ⑥ 정맥혈채혈 약품: ① 없음 ② 정맥로1(수액명/잔여량): / ③ 정맥로2: / ④ 정맥로3: / ⑤ 경구투여: 고정: ① 없음 ② 경추 ③ 척추 ④ 상지 ⑤ 하지 ⑨ 기타: 기타: ① 없음 ② 비위관 ③ 도뇨관 ④ 탯줄결찰 ⑤ 중심정맥 ⑨ 기타: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기타 소견 및 처치 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5. 이송차량 및 이송자 등에 관한 사항 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소속기관명* | 종별(차량,자격,면허)* | 번호(등록,자격,면허)* | 성명* | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이송차량* | 특수구급차 일반구급차 기 타( ) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 운전자* | 1급 응급구조사 2급 응급구조사 간호사 의사 없음 그 밖의 자격ㆍ면허자( ) | (서명) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 작성자* | 1급 응급구조사 2급 응급구조사 간호사 의사 없음 기 타( ) | (서명) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 비고 1. 전자문서로 작성하는 경우 「전자서명법」 제2조제2호의 ‘전자서명’으로 환자인계ㆍ인수자, 운전자 및 구급대의 서명을 갈음할 수 있습니다. 2. ‘*’표시는 반드시 적습니다. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||
| 작성방법 | |||||
| ① 요청 연월일은 구급차 출동 요청을 받은 연월일 및 시각을 적습니다. ② 요청자(기관)는 최초 구급차를 요청한 성명(기관명)과 전화번호를 적습니다. ③ 출동 연월일은 구급차가 출동을 시작한 연월일 및 시각을 적습니다. ④ 이송의 종류는 현장이송, 의료기관간 이송, 미이송, 기타로 구분하여 표기하고, 119구급대 인계 등의 경우 기타로 분류하여 작성합니다. ⑤ 현장도착 연월일은 출동 장소에 도착한 연월일 및 시각을 적습니다. ⑥ 출발지의 주소 및 명칭은 이송을 위해 구급차가 도착한 현장의 주소 및 의료기관명을 적습니다. 다만, 주소를 정확히 알 수 없을 경우에는 주요 도로 및 건물명 등을 적습니다. ⑦ 이송개시 연월일은 현장(보내는 기관)에서 구급차가 출발한 연월일 및 시각을 적습니다. ⑧ 이송종료 연월일은 기관(시설)에 구급차가 도착하여 환자를 인계한 연월일 및 시각을 적습니다. ⑨ 도착기관 명칭은 환자가 이송된 기관(시설)의 명칭을 적습니다. ⑩ 이송거리는 구급차에 이송 환자 탑승 후부터 도착 기관(시설)까지의 거리를 Km 단위로 적습니다. ⑪ 환자인계자 및 환자인수자는 환자를 인계 및 인수자의 종별, 면허번호(자격번호)와 성명을 각각 적어야 하며, 이때 서명도 반드시 해야 합니다. ⑫ 이송지도의사의 소속은 이송지도를 한 의사가 실제 의료지도를 수행한 장소의 기관명을 기준으로 하며, 의사통신방법은 전화, 기타로 구분합니다. 전화를 이용했을 경우에는 전화번호를 적습니다. ⑬ 의료기관 선정과 관련하여 이송 의료기관의 선정자 및 선정이유, 선정방법으로 구분하여 표기합니다. ⑭ 의료기관 선정 시 중앙응급의료센터 중앙응급의료상황팀의 전원지원을 통해 결정된 경우 ‘중앙응급의료센터’로 기재합니다. ① 환자의 인적사항은 성명, 성별, 생년월일, 주소 및 연락처를 적습니다. 인적사항을 확인할 수 없는 경우에는 확인불가에 표기합니다. ② 보호자 인적사항은 성명, 연락처를 적으며, 환자와의 관계를 표기합니다. ① 분류결과는 환자의 중증도ㆍ긴급도를 나타내며 소생, 긴급, 응급, 준응급, 비응급으로 구분하여 표기합니다. ② 질병여부는 질병에 의한 경우와 질병외로 구분하여 표기합니다. 각종 사고에 의한 경우는 질병외에 해당됩니다. ③ 의심 질환명은 이송 당시의 환자의 병명 또는 주증상을 적습니다. ④ 의식수준은 A(명료), V(목소리에 반응), P(통증자극에 반응), U(반응없음)로 구분하여 표기합니다. ⑤ 생체징후는 환자의 혈압(수축기, 이완기), 맥박수(분당), 호흡수(분당), 체온 및 산소포화도를 측정하여 적습니다. ⑥ 환자 증상은 환자가 호소하는 증상에 대하여 표기 하며, 중복작성 가능합니다. 외상의 경우, ( )안에 손상부위를 적습니다. ⑦ 과거력은 환자가 과거에 앓았던 질병의 종류나 상해 등을 적습니다. ⑧ 출발시 처치상태는 출발할 당시 현장 또는 의료기관에서 이미 실시한 처치 및 투약 상태 등을 확인하여 표기합니다. 순환의 ③ 모니터링은 해당하는 항목에 ‘√’표기하며, 정맥혈 채혈은 정맥로 확보를 선택한 경우에만 선택할 수 있습니다. ⑨ 환자와 관련된 기타 소견 및 처치가 있을 경우에 그 내용을 적습니다. ① 분류결과, 의식수준, 생체 징후는 3. 출발시 환자상태에 관한 사항의 ①, ④, ⑤를 참고하여 작성합니다. ② 이송 중 경과 및 처치에 관한 사항은 이송중의 환자 상태변화와 처치 및 투약 등의 내용을 표기합니다. ③ 응급분만 시 탯줄결찰 및 절단은 현장 및 이송 중에 한하며, 지도의사의 실시간 영상의료지도 하에서만 수행합니다. ① 이송차량은 소속기관명, 차량의 구분(특수구급차, 일반구급차), 차량등록번호를 적습니다. ② 이송차 운전자의 소속기관, 성명, 자격ㆍ면허의 구분과 그 번호를 적고, 서명을 반드시 해야 합니다. ③ 출동 및 처치 기록지 작성자의 소속기관, 성명, 자격ㆍ면허의 구분과 그 번호를 적고, 서명을 반드시 해야 합니다.
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rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T03:52:54Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗