응급의료에 관한 법률 시행규칙
별표·별지74건 · 보관 74건
| ■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호의2서식] <신설 2012.11.15> | |||||||||||||||||
| 권역외상센터 지정신청서 | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 처리기간 | 2개월 | ||||||||||||||
| 의료기관 | 명 칭 | 개설허가일자 | |||||||||||||||
| 개설허가번호 | 허가병상수 | ||||||||||||||||
| 전문과목 | |||||||||||||||||
| 소재지 | 전화번호 | ||||||||||||||||
| 대표자 | 성명 | 의사면허번호 | |||||||||||||||
| 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제17조의2제3항에 따라 권역외상센터로 지정받고자 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 보건복지부장관 귀하 | |||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 권역외상센터시설의 도면 1부 2. 권역외상센터 시설ㆍ인력ㆍ장비 등의 현황 및 운영계획서 1부, 3. 중증외상환자 이송체계 구축계획서 1부 4. 중증외상환자 진료 수준 향상을 위한 계획서 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 검 토 | | 결 재 | | 지정서 작성 | | 지정서 발급 | |||||||
| 신청인 | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||
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