공직자윤리법의 시행에 관한 대법원규칙
별표·별지77건 · 보관 74건 · 미완 3건
서식 제47호삭제 <2021. 1. 29.>삭제
서식 제47호의2삭제 <2021. 1. 29.>삭제
서식 제47호의3삭제 <2021. 1. 29.>삭제
| ■ [별지 제34호의1서식] <개정 2023. 11. 29.> | |||||||||||
| 직무관련성 심사 청구서(백지신탁 관리․운용 중인 주식) | |||||||||||
| 신청인 (재산등록의무자) | 성 명 | (한글) | 소속 | 직위 (직급 등) ( ) | |||||||
| (한자) | 생년월일 | 전화번호 (휴대전화) ( ) | |||||||||
| 주소 | |||||||||||
| 직무 내용 | (기존) ※ 백지신탁 계약체결 당시의 법령․직제․사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 기재하십시오. | ||||||||||
| (현재) ※ 직위가 변경 후의 법령․직제․사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 기재하십시오. | |||||||||||
| 심사청구 사유 | |||||||||||
| 「공직자윤리법」 제14조의5제6항에 따라 보유주식의 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구합니다. | |||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 주식백지신탁심사위원회 | 귀하 | ||||||||||
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| 210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
| 백지신탁 주식 내역 | ||||||||
| 일련 번호 | 신탁자 | 관계 | 발행인 (주식명) | 수량 | 신탁가액 (천원) | 신탁일 | 신탁기관명 | 비고 (연락처) |
| 기재요령 | ||||||||
| 1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 기재하십시오. 2. ‘발행인(주식명)’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예: 〇〇증권, XX전자)을 적고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 기재하십시오. 3. 신탁가액(천원)은 백지신탁계약금액을 기재하십시오. 4. 신탁일과 신탁기관명은 해당 주식을 신탁한 일자와 금융회사를 기재하십시오. 5. 비고란에는 신탁기관 담당자의 연락처(전화번호)를 기재하십시오. | ||||||||
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