산업안전보건법 시행규칙
별표·별지138건 · 보관 138건
서식 제6호지정신청서(법인 등 신청용)(안전관리전문기관, 보건관리전문기관, 건설재해예방전문지도기관, 자율안전검사기관, 안전인증기관, 안전검사기관, 특수건강진단기관, 작업환경측정기관(위탁/자체), 종합진단기관, 안전진단기관, 안전보건진단기관, 석면조사기관)표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호변경신청서(법인 등 신청용)(안전관리전문기관, 보건관리전문기관, 건설재해예방전문지도기관, 자율안전검사기관, 안전인증기관, 안전검사기관, 특수건강진단기관, 작업환경측정기관(위탁/자체), 종합진단기관, 안전진단기관(일반안전ㆍ건설안전진단기관), 안전보건진단기관, 석면조사기관)표로 보기hwp 내려받기
| ■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제84호서식] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일반건강진단 결과표 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (제1쪽) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 총 근로자 수 | 계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 실시 기간 | 제1차 | - | 사업장관리번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사업장등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 제2차 | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 업종코드번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사업장명: | 주요 생산품: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소 재 지: (전화번호: ) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건강진단 현황 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 구 분 | 대상 근로자 | 건강진단을 받은 근로자 | 질병 건수 | 질병 유소견자 | 요관찰자 | 제2차건강진단 미 수 검 자 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | 일반병 | 직업병 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | ||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사무직 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기타 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 질병 유소견자 현황(다른 면 기재 가능) | 구분 질병코드 | 계 | 직업경력별 | 나이별 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1년 미만 | 1-4년 | 5-9년 | 10년 이상 | 30세 미만 | 30-39세 | 40-49세 | 50세 이상 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 합 계 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사후 관리 현황 | 구분 질병별 | 계 | 근로 금지 및 제한 | 작업 전환 | 근로시간 단축 | 근무 중 치료 | 추적 검사 | 보호구 착용 | 그 밖의 사항 | 작성일자: 년 월 일 검진기관명: 사업주: (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 질 병 유 소 견 자 | 계 | 계 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일반 질병 | 계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 직업병 | 계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 요관찰자 | 계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (제2쪽) | |||||||||||||||
| 근로자 건강진단 사후관리 소견서1) | |||||||||||||||
| 사업장명: | 실시기간: | ||||||||||||||
| 공정(부서) | 성명 | 성별 | 나이 | 근속 연수 | 건강 구분 | 검진 소견2) | 사후관리 소견2) | 업무수행 적합 여부2) | |||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 건강진단 기관명: | 건강진단 의사명: (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||
| 1) 이 법에 해당하는 건강진단 항목만 기재 2) 검진 소견, 사후관리 소견, 업무를 수행하는 데 적합 여부는 요관찰자, 유소견자 등 이상 소견이 있는 검진자의 경우만 기재 | |||||||||||||||
| (제3쪽) | |||||||
| 질 병 소 견 코 드 표 | |||||||
| 일반 질병 소견 | 질병 코드 | 질 병 소 견 | 직업성 질병 소견 | 유기 화합 물에 의한 중독 | 질병 코드 | 질 병 소 견 | |
| A | 특정 감염성 질환 | 207 | 사염화탄소 | ||||
| 208 | 아세톤 | ||||||
| B | 바이러스성 및 기생충성 질환 | ||||||
| 209 | 오르토디클로로벤젠 | ||||||
| C | 악성신생물 | ||||||
| 210 | 이소부틸알코올 | ||||||
| D | 양성신생물 및 혈액질환과 면역장해 | ||||||
| 211 | 이소프로필알코올 | ||||||
| E | 내분비, 영양 및 대사질환 | ||||||
| 212 | 이황화탄소 | ||||||
| F | 정신 및 행동장해 | ||||||
| 213 | 크실렌 | ||||||
| G | 신경계의 질환 | ||||||
| 214 | 클로로포름 | ||||||
| H | 눈, 눈 부속기와 귀 및 유양돌기의 질환 | ||||||
| 215 | 톨루엔 | ||||||
| I | 순환기계의 질환 | ||||||
| 216 | 1,1,1-트리클로로에탄 | ||||||
| J | 호흡기계의 질환 | ||||||
| 217 | 1,1,2,2-테트라클로로에탄 | ||||||
| K | 소화기계의 질환 | ||||||
| 금속 류에 의한 중독 | 218 | 트리클로로에틸렌 | |||||
| L | 피부 및 피하조직의 질환 | ||||||
| 299 | 그 밖의 유기화합물에 의한 장해 | ||||||
| M | 근골격계 및 결합조직의 질환 | ||||||
| 301 | 니켈(니켈카르보닐 포함) | ||||||
| N | 비뇨생식기계의 질환 | ||||||
| 302 | 망간 | ||||||
| O | 임신, 출산 및 산욕 | ||||||
| 303 | 베릴륨 | ||||||
| P | 주산기에 기원한 특정 병태 | ||||||
| 304 | 삼산비소 | ||||||
| Q | 선천성기형, 변형 및 염색체 이상 | ||||||
| 305 | 수은 | ||||||
| R | 그 밖에 증상ㆍ징후와 임상검사의 이상소견 | ||||||
| 306 | 연(4알킬연 포함) | ||||||
| S | 손상 | ||||||
| T | 다발성 및 그 밖의 손상, 중독 및 그 결과 | ||||||
| 307 | 오산화바나듐 | ||||||
| V | 운수사고 | ||||||
| 308 | 카드뮴 | ||||||
| W | 불의의 손상에 대한 그 밖의 요인 | ||||||
| 309 | 크롬 | ||||||
| × | 고온장해 및 자해 | ||||||
| 399 | 그 밖의 금속에 의한 장해 | ||||||
| Y | 가해, 치료의 합병증 및 후유증 | ||||||
| 산ㆍ알 카리ㆍ 가스 상태 물질 류에 의한 장해 | 401 | 벤지딘(염산염 포함) | |||||
| Z | 건강 상태에 영향을 주는 원인 | ||||||
| 402 | 불화수소 | ||||||
| 직업성 질병소견 | 물리 적인 자에 의한 장해 | 110 | 소음성난청 | ||||
| 403 | 시안화물 | ||||||
| 121 | 광물성 분진 | ||||||
| 404 | 아황산가스 | ||||||
| 122 | 면 분진 | ||||||
| 405 | 암모니아 | ||||||
| 123 | 석면 분진 | ||||||
| 406 | 염소화비페닐 | ||||||
| 124 | 용접 분진 | ||||||
| 407 | 염소 | ||||||
| 129 | 그 밖의 분진 | ||||||
| 408 | 염화비닐 | ||||||
| 130 | 진동장해 | ||||||
| 409 | 염화수소 | ||||||
| 410 | 일산화탄소 | ||||||
| 141 | 고기압 | ||||||
| 411 | 질산 | ||||||
| 142 | 저기압 | ||||||
| 412 | 콜타르 | ||||||
| 151 | 전리방사선 | ||||||
| 413 | 톨루엔2,4-디이소시아네이트 | ||||||
| 152 | 자외선 | ||||||
| 414 | 페놀 | ||||||
| 153 | 적외선 | ||||||
| 415 | 포름알데히드 | ||||||
| 154 | 마이크로파 또는 라디오파 | ||||||
| 416 | 포스겐 | ||||||
| 190 | 그 밖의 물리적 인자에 의한 장해 | ||||||
| 417 | 황산 | ||||||
| 유기 화합 물에 의한 중독 | 201 | 노말헥산 | |||||
| 418 | 황화수소 | ||||||
| 202 | N,N-디메틸포름아미드 | ||||||
| 499 | 그 밖의 산ㆍ알카리ㆍ가스상태류에 의한 장해 | ||||||
| 203 | 메틸부틸케톤 | ||||||
| 코크스 | 500 | 휘발성 콜타르 피치 (코크스 제조ㆍ취급에 의한 장애) | |||||
| 204 | 메틸에틸케톤 | ||||||
| 205 | 메틸이소부틸케톤 | ||||||
| 그 밖의 사항 | 600 | 그 밖의 유해인자에 의한 장해 | |||||
| 206 | 벤젠 | ||||||
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