산업안전보건법 시행규칙
별표·별지138건 · 보관 138건
서식 제6호지정신청서(법인 등 신청용)(안전관리전문기관, 보건관리전문기관, 건설재해예방전문지도기관, 자율안전검사기관, 안전인증기관, 안전검사기관, 특수건강진단기관, 작업환경측정기관(위탁/자체), 종합진단기관, 안전진단기관, 안전보건진단기관, 석면조사기관)표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호변경신청서(법인 등 신청용)(안전관리전문기관, 보건관리전문기관, 건설재해예방전문지도기관, 자율안전검사기관, 안전인증기관, 안전검사기관, 특수건강진단기관, 작업환경측정기관(위탁/자체), 종합진단기관, 안전진단기관(일반안전ㆍ건설안전진단기관), 안전보건진단기관, 석면조사기관)표로 보기hwp 내려받기
| ■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제85호서식] | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| [ ]특수 [ ] 배치전 [ ]수시 [ ]임시 건강진단 결과표 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (제1쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 사업장관리번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 총 근 로 자 수 | 계 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | 실시기간 | - | 사업자등록번호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | - | 업종코드번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 주요생산품: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 건강 진단 현황 | 구 분 | 대상 근로자 | 건강진단을 받은 근로자 | 질병 유소견자 | 직업성 요관찰자 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | 직업병 | 작업 관련 질병(야간작업) | 일반질병 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 계 | 남 | 여 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계 | 건 수 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 실인원 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 야간작업 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 소 음 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 이상기압 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 분 진 | 광물성 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 석 면 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 그 밖의 분진 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유기화합물 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 금 속 | 연 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 수 은 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 크 롬 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 카드뮴 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 그 밖의 금속 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 산ㆍ알카리ㆍ가스 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 진 동 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 유해광선 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 기 타 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 질병 유소 견자 현황 | 질 병 코 드 | 계 | 남 | 여 | 질병 코드 | 계 | 남 | 여 | 질병 코드 | 계 | 남 | 여 | 질병 코드 | 계 | 남 | 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 조치 현황 | 구분 질병별 | 계 | 근로 금지및 제한 | 작업 전환 | 근로 시간 단축 | 근무중 치료 | 추적 검사 | 보호구 착용 | 직업병확진의뢰 안내 | 그 밖의 사항 | 작성일: 년 월 일 송부일: 년 월 일 검진기관명: 사 업 주: (서명 또는 인) 고용노동부 지방고용노동청(지청)장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 질병유소견자 | 계 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 직 업 병 | 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 작업 관련 질병(야간작업) | 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일반질병 | 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 요관찰자 | 계 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 남 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 직 업 병 | 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 작업 관련 질병(야간작업) | 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일반질병 | 남 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 여 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (제2쪽) | ||||||||||||||||||||||
| 질병 유소견자 현황 | ||||||||||||||||||||||
| 구분 | 질병 코드 | 질병 유소견자 | 계 | 남 | 여 | 직 력 별 | 연 령 별 | |||||||||||||||
| 1년미만 | 1~4년 | 5~9년 | 10년이상 | 30세미만 | 30~39 | 40~49 | 50세이상 | |||||||||||||||
| 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | 남 | 여 | |||||||
| 총계 | ||||||||||||||||||||||
| 일 반 질 병 유 소 견 자 | 소계 | |||||||||||||||||||||
| A | 특정 감염성 질환 | |||||||||||||||||||||
| B | 바이러스성 및 기생충성 질환 | |||||||||||||||||||||
| C | 악성신생물 | |||||||||||||||||||||
| D | 양성신생물 및 혈액질환과 면역장해 | |||||||||||||||||||||
| E | 내분비, 영양 및 대사질환 | |||||||||||||||||||||
| F | 정신 및 행동장해 | |||||||||||||||||||||
| G | 신경계의 질환 | |||||||||||||||||||||
| H | 눈, 눈 부속기와 귀 및 유양돌기의 질환 | |||||||||||||||||||||
| I | 순환기계의 질환 | |||||||||||||||||||||
| J | 호흡기계의 질환 | |||||||||||||||||||||
| K | 소화기계의 질환 | |||||||||||||||||||||
| L | 피부 및 피하조직의 질환 | |||||||||||||||||||||
| M | 근골격계 및 결합조직의 질환 | |||||||||||||||||||||
| N | 비뇨생식기계의 질환 | |||||||||||||||||||||
| O | 임신, 출산 및 산욕 | |||||||||||||||||||||
| P | 주산기에 기원한 특정 병태 | |||||||||||||||||||||
| Q | 선천성기형, 변형 및 염색체 이상 | |||||||||||||||||||||
| R | 그 밖에 증상ㆍ징후와 임상검사의 이상 소견 | |||||||||||||||||||||
| S | 손 상 | |||||||||||||||||||||
| T | 다발성 및 그 밖의 손상 중독 및 그 결과 | |||||||||||||||||||||
| V | 운수사고 | |||||||||||||||||||||
| W | 불의의 손상에 대한 그 밖의 요인 | |||||||||||||||||||||
| × | 고온장해 및 자해 | |||||||||||||||||||||
| Y | 가해, 치료의 합병증 및 후유증 | |||||||||||||||||||||
| Z | 건강상태에 영향을 주는 원인 | |||||||||||||||||||||
| 직 업 성 질 병 유 소 견 자 | 소계 | |||||||||||||||||||||
| 물 리 적 인 자 에 의 한 장 애 | 110 | 소음성난청 | ||||||||||||||||||||
| 121 | 광물성 분진 | |||||||||||||||||||||
| 122 | 면 분진 | |||||||||||||||||||||
| 123 | 석면 분진 | |||||||||||||||||||||
| 124 | 용접 분진 | |||||||||||||||||||||
| 129 | 그 밖의 분진 | |||||||||||||||||||||
| 130 | 진동장해 | |||||||||||||||||||||
| 141 | 고기압 | |||||||||||||||||||||
| 142 | 저기압 | |||||||||||||||||||||
| 151 | 전리방사선 | |||||||||||||||||||||
| 152 | 자외선 | |||||||||||||||||||||
| 153 | 적외선 | |||||||||||||||||||||
| 154 | 마이크로파 또는 라디오파 | |||||||||||||||||||||
| 190 | 그 밖의 물리적 인자에 의한 장해 | |||||||||||||||||||||
| 유 기 화 합 물 에 의 한 중 독 | 201 | 노말헥산 | ||||||||||||||||||||
| 202 | N,N-디메틸포름아미드 | |||||||||||||||||||||
| 203 | 메틸부틸케톤 | |||||||||||||||||||||
| 204 | 메틸에틸케톤 | |||||||||||||||||||||
| 205 | 메틸이소부틸케톤 | |||||||||||||||||||||
| 206 | 벤 젠 | |||||||||||||||||||||
| 207 | 사염화탄소 | |||||||||||||||||||||
| 208 | 아세톤 | |||||||||||||||||||||
| 209 | 오르토디클로로벤젠 | |||||||||||||||||||||
| 210 | 이소부틸알코올 | |||||||||||||||||||||
| 211 | 이소프로필알코올 | |||||||||||||||||||||
| 212 | 이황화탄소 | |||||||||||||||||||||
| 213 | 크실렌 | |||||||||||||||||||||
| 214 | 클로로포름 | |||||||||||||||||||||
| 215 | 톨루엔 | |||||||||||||||||||||
| 216 | 1.1.1-트리클로로에탄 | |||||||||||||||||||||
| 217 | 1.1.2.2-테트라클로로에탄 | |||||||||||||||||||||
| 218 | 트리클로로에틸렌 | |||||||||||||||||||||
| 219 | 벤지딘과 그 염 | |||||||||||||||||||||
| 220 | 염소화비페닐 | |||||||||||||||||||||
| 221 | 콜타르 | |||||||||||||||||||||
| 222 | 톨루엔2,4-디이소시아네이트 | |||||||||||||||||||||
| 223 | 페놀 | |||||||||||||||||||||
| 224 | 포름알데히드 | |||||||||||||||||||||
| 299 | 그 밖의 유기화합물에 의한 장해 | |||||||||||||||||||||
| 금 속 류 | 301 | 니켈 | ||||||||||||||||||||
| 302 | 망간 | |||||||||||||||||||||
| 305 | 수은 | |||||||||||||||||||||
| 306 | 납 | |||||||||||||||||||||
| 307 | 오산화바나듐 | |||||||||||||||||||||
| 308 | 카드뮴 | |||||||||||||||||||||
| 309 | 크롬 | |||||||||||||||||||||
| 399 | 그 밖의 금속에 의한 장해 | |||||||||||||||||||||
| 산ㆍ알카 리ㆍ 가스 상물 질류 | 402 | 불화수소 | ||||||||||||||||||||
| 403 | 시안화물 | |||||||||||||||||||||
| 404 | 아황산가스 | |||||||||||||||||||||
| 407 | 염소 | |||||||||||||||||||||
| 409 | 염화수소 | |||||||||||||||||||||
| 410 | 일산화탄소 | |||||||||||||||||||||
| 411 | 질산 | |||||||||||||||||||||
| 416 | 포스겐 | |||||||||||||||||||||
| 417 | 황산 | |||||||||||||||||||||
| 418 | 황화수소 | |||||||||||||||||||||
| 419 | 삼산화비소 | |||||||||||||||||||||
| 499 | 그 밖의 산ㆍ알칼리ㆍ가스상태류에 의한 장해 | |||||||||||||||||||||
| 허가 대상 물질 | 500 | 휘발성 콜타르피치(코크스 제조ㆍ취급에 의한 장해) | ||||||||||||||||||||
| 501 | 베릴륨 | |||||||||||||||||||||
| 502 | 염화비닐 | |||||||||||||||||||||
| 599 | 그 밖의 허가대상 물질에 의한 장해 | |||||||||||||||||||||
| 그 밖의 | 600 | 그 밖의 유해인자에 의한 장해 | ||||||||||||||||||||
| (제3쪽) | |||||||||||||||||||
| 근로자 건강진단 사후관리 소견서1) | |||||||||||||||||||
| ※ 사업주는 특수건강진단ㆍ수시건강진단ㆍ임시건강진단 결과, 근로금지 및 제한, 작업전환, 근로시간 단축, 직업병 확진 의뢰 안내가 필요하다는 건강진단 의사의 소견이 있는 근로자에 대해서는 「산업안전보건법」 제132조제5항에 따라 건강진단결과를 송부 받은 날로부터 30일 이내에 조치 결과 또는 조치 계획을 지방고용노동관서에 제출해야 하며, 제출하지 않은 경우에는 같은 법 제175조제6항제15호에 따라 300만원 이하의 과태료를 부과하게 됩니다. | |||||||||||||||||||
| 사업장명: | 실시기간: | ||||||||||||||||||
| 공정 | 성명 | 성별 | 나이 | 근속연수 | 유해 인자 | 생물학적 노출지표 (참고치)2) | 건강 구분 | 검진 소견3) | 사후관리 소견3) | 업무수행 적합 여부3) | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 건강진단 기관명: | 건강진단 의사명: (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||
| 1) 이 법에 해당하는 건강진단 항목만 기재 2) 생물학적 노출지표(BEI) 검사 결과는 해당 근로자만 기재 3) 검진 소견, 사후관리 소견, 업무수행 적합 여부는 요관찰자, 유소견자 등 이상 소견이 있는 검진자의 경우만 적음 | |||||||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T03:46:10Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗