산업안전보건법 시행규칙
별표·별지138건 · 보관 138건
서식 제6호지정신청서(법인 등 신청용)(안전관리전문기관, 보건관리전문기관, 건설재해예방전문지도기관, 자율안전검사기관, 안전인증기관, 안전검사기관, 특수건강진단기관, 작업환경측정기관(위탁/자체), 종합진단기관, 안전진단기관, 안전보건진단기관, 석면조사기관)표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호변경신청서(법인 등 신청용)(안전관리전문기관, 보건관리전문기관, 건설재해예방전문지도기관, 자율안전검사기관, 안전인증기관, 안전검사기관, 특수건강진단기관, 작업환경측정기관(위탁/자체), 종합진단기관, 안전진단기관(일반안전ㆍ건설안전진단기관), 안전보건진단기관, 석면조사기관)표로 보기hwp 내려받기
| ■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제86호서식] | |||||||||||||||||||||
| 사후관리 조치결과 보고서 | |||||||||||||||||||||
| 사업체 | 사업장명 | 대표자 | |||||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | ||||||||||||||||||||
| 업종 | 사업장 관리번호 | ||||||||||||||||||||
| 사후관리 조치 소견 현황 | 유소견자 | 합계 | 근로금지 및 제한 | 작업 전환 | 근로시간 단축 | 직업병 확진 의뢰 안내 | |||||||||||||||
| 직업병 | |||||||||||||||||||||
| 직업 관련 질병 (야간작업) | |||||||||||||||||||||
| 일반질병 | |||||||||||||||||||||
| 요관찰자 | |||||||||||||||||||||
| 직업병 | |||||||||||||||||||||
| 직업 관련 질병 (야간작업) | |||||||||||||||||||||
| 일반질병 | |||||||||||||||||||||
| 건강진단결과 통보일 | |||||||||||||||||||||
| 사후관리 조치결과 | 성명 | 성별 | 나이 | 유해인자 | 건강구분 | 사후관리 소견 | 건강진단결과를 송부받은 날 | 사후관리 조치일 | 조치결과 또는 조치계획 | ||||||||||||
| 「산업안전보건법 시행규칙」 제210조제4항에 따라 위와 같이 보고서를 제출합니다. 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 보고인(사업주 또는 대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 지방고용노동청(지청)장 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 붙임 서류 | 1. 건강진단결과표 2. 건강진단결과표를 통보받은 날 또는 건강진단결과를 송부받은 날을 확인할 수 있는 서류 3. 사후관리조치 실시를 증명할 수 있는 서류 또는 실시계획 | ||||||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||||||
| 1. 사후관리조치 소견 현황은 송부 받은 건강진단결과표와 동일하게 작성 2. 사후관리조치 결과 중 성명, 성별, 나이, 유해인자, 건강구분, 사후관리소견은 송부 받은 건강진단결과표와 동일하게 작성 3. 송부받은 날은 기관으로부터 건강진단결과를 송부 받은 일자 작성 | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||
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