디지털의료제품법 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 76건
| ■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제34호서식] | ||||||||||||||||||||
| 특허관계 확인서 | ||||||||||||||||||||
| 품목허가 신청 디지털융합의약품 | 제품명 | |||||||||||||||||||
| 주성분 및 그 함량 | ||||||||||||||||||||
| 제형 | ||||||||||||||||||||
| 용법ㆍ용량 | ||||||||||||||||||||
| 효능ㆍ효과 | ||||||||||||||||||||
| 근거가 된 등재의약품 | 업체명 | |||||||||||||||||||
| 제품명 | ||||||||||||||||||||
| 주성분 및 그 함량 | ||||||||||||||||||||
| 제형 | ||||||||||||||||||||
| 용법ㆍ용량 | ||||||||||||||||||||
| 효능ㆍ효과 | ||||||||||||||||||||
| 특허번호 | 특허권 존속기간 | |||||||||||||||||||
| 관련 특허청구항 | ||||||||||||||||||||
| 특허관계 |
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| 「디지털의료제품법 시행규칙」 제38조제3항제4호에 따라 다음과 같이 특허관계 확인서를 제출합니다. | ||||||||||||||||||||
| 년 월 일장 | ||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | ||||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | ||||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 | 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 위의 특허관계에 √ 표시한 사유를 적은 서류 및 근거 자료 | |||||||||||||||||||
| 서약서 | ||||||||||||||||||||
| 본인은 위의 특허관계의 제5호에 해당하는 경우에는 「의약품 등의 안전에 관한 규칙」 제62조의5제1항에 따라 품목허가 신청사실 등을 특허권등재자와 등재특허권자등에게 통지하였음을 확인할 수 있는 자료를 식품의약품안전처장에게 지체 없이 제출할 것을 서약합니다. | ||||||||||||||||||||
| 신청인(대표자) | (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||
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