디지털의료제품법 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 76건
| ■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제26호서식] | |||||||||||||||||||
| 디지털의료기기 제조(수입)허가ㆍ인증ㆍ신고 등 변경사항 보고서 | |||||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | |||||||||||||||||||
| 보고자 | 명칭 | 성명 | |||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||
| 제조(수입) 업자 | 업소명 | 전화번호 | |||||||||||||||||
| 소재지 | |||||||||||||||||||
| 영업의 구분 | [ ] 제조업 [ ] 수입업 | ||||||||||||||||||
| 업허가 번호 | 허가·인증(신고)번호 | ||||||||||||||||||
| 명칭(제품명 또는 제품군명, 모델명) | 제품코드(등급) | ||||||||||||||||||
| 변경내용 | 항목 | 허가·인증(신고) 받은 사항 | 변경 사항 | 일자 및 사유 | |||||||||||||||
| 「디지털의료제품법」 제11조 및 같은 법 시행규칙 제23조제6항ㆍ제28조제3항에 따라 위와 같이 디지털의료기기 변경사항을 보고합니다. | |||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||
| 보고인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||
| 담당자 성명 | |||||||||||||||||||
| 담당자 전화번호 | |||||||||||||||||||
| 식품의약품안전처장 인증업무등 대행기관의 장 귀하 | |||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「디지털의료제품법」 제11조제2항에 따라 작성ㆍ보관하고 있는 변경사항 기록의 사본 | ||||||||||||||||||
| 처리 절차 | |||||||||||||||||||
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| 보고인 | 처리기관: 식품의약품안전처 인증업무등 대행기관 | ||||||||||||||||||
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