디지털의료제품법 시행규칙
별표·별지76건 · 보관 76건
| ■ 디지털의료제품법 시행규칙 [별지 제22호서식] | ||||||
| (앞쪽) | ||||||
| 제 호 디지털의료기기 임상적 성능시험계획 승인서 | ||||||
| 신청인 (대표자) | 성명 | 생년월일 | ||||
| 주소 | ||||||
| 제조(수입) 업소 | 명칭 | 업 허가번호 | (해당하는 경우만 기재합니다) | |||
| 소재지 | ||||||
| 제조원 (수입 또는 제조공정 전부 위탁의 경우) | 명칭 | 제조국 | ||||
| 소재지 | ||||||
| 임상적 성능시험 개요 | 명칭 (제품명 또는 제품군명, 모델명) | 제품코드 (등급) | ||||
| 임상적 성능시험계획 승인번호 | ||||||
| 임상적 성능시험의 제목 | ||||||
| 「디지털의료제품법」 제10조 및 같은 법 시행규칙 제19조제7항에 따라 위와 같이 디지털의료기기 임상적 성능시험계획을 승인합니다. 년 월 일
| ||||||
| (뒤쪽) | |
| 변경 및 처분사항 등 | |
| 연 월 일 | 내 용 |
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