노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2021. 6. 30.> | |||||||||
| 심사청구서 | |||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | ||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리재기간 | 60일 | ||||||
| ① 청구인 (처분을 받은 자) | 성명 | 주민등록번호 | |||||||
| 주소 (전화번호: ) | |||||||||
| ② 처분의 요지 | (처분을 한 분사무소: ) (여백부족시 별지 사용) | ||||||||
| ③ 처분이 있은 (도달한) 날 | 년 월 일 | ||||||||
| ④ 심사청구의 취지 및 이유 | (여백부족시 별지 사용) | ||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제55조제1항 및 같은 법 시행규칙 제39조제1항에 따라 국민건강보험공단의 처분에 대하여 위와 같이 심사를 청구합니다. 년 월 일 청구인 성명: (서명 또는 인) 대리인 성명: (서명 또는 인) 주민등록번호: 청구인과의 관계: 주소: 전화번호: 국민건강보험공단 이사장 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||
| 작성방법 및 유의사항 | ||||||||
| ① 장기요양인정 및 등급, 장기요양급여, 부당이득, 장기요양급여비용, 장기요양보험료 등에 관하여 국민건강보험공단으로부터 처분을 받은 자의 성명, 주민등록번호, 주소를 적습니다(법인인 경우 법인명, 장기요양기관기호, 기관 주소를 적습니다). ② 심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적 처분의 내용을 적습니다. ※ (처분을 한 분사무소: ): 해당 처분을 한 국민건강보험공단의 지역본부ㆍ지사명을 적습니다. ③ 국민건강보험공단의 처분통지를 받은 연월일을 적습니다. ④ 국민건강보험공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. | ||||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||
| 청구서 작성 | | 접수 및 확인 | | 장기요양심사 위원회 심의 ㆍ의결 | | 심의결과 통보 | | 결정서 수령 |
| 청구인 | 처 리 기 관 (국민건강보험공단) | 처 리 기 관 (국민건강보험공단) | 처 리 기 관 (국민건강보험공단) | 청구인 | ||||
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