노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 2020. 9. 29.> | ||||||||||||||||
| 장기요양급여 제공자료 | [ ]공단이관 [ ]자체보관 | 신청서 | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. | (제1쪽 앞면) | |||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | |||||||||||||
| ① 장기요양 기관 (신청인) | 기관기호 | 기관명 | ||||||||||||||
| 대표자 성명 | 전화번호 | |||||||||||||||
| 폐업일 또는 지정 유효기간 만료일 | 휴업기간 | |||||||||||||||
| ② 자체보관 계획 | ||||||||||||||||
| 보 관 기 간 | ||||||||||||||||
| 보 관 장 소 | ||||||||||||||||
| 보 관 책 임 자 | 성명 | 전화번호 | ||||||||||||||
| ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개 | ||||||||||||||||
| 구분 | 공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매 | |||||||||||||||
| 년도 | 년도 | 년도 | 년도 | 년도 | ||||||||||||
| 1. 장기요양급여계약에 관한 서류 | ||||||||||||||||
| 2. 장기요양급여제공기록지 등 | ||||||||||||||||
| 3. 방문간호지시서 | ||||||||||||||||
| 4. 장기요양급여비용 명세서 부본 | ||||||||||||||||
| 5. 제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 | ||||||||||||||||
| ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다. | ||||||||||||||||
| ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수 | ||||||||||||||||
| 구 분 | 인계자 | 인수자 | 비 고 | |||||||||||||
| 성 명 | (인) | (인) | ||||||||||||||
| 전화번호 | ||||||||||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. | ||||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 | 귀하 | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||
| (제1쪽 뒷면) | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 2. 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 3. 신청인이 대리인일 경우 위임장 | 수수료 없 음 | ||||||||||||||
| ※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. | ||||||||||||||||
| 작성방법 및 유의사항 | ||||||||||||||||
| ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관”에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관하려는 경우에는 “자체보관”에 “√”표시를 합니다. ① 장기요양기관: 장기요양기관의 기관기호, 기관명, 대표자 성명, 전화번호 등 기본사항을 적고, 장기요양기관이 폐업한 경우에는 폐업일을, 지정을 갱신하지 않는 경우에는 지정 유효기간 만료일을, 휴업한 경우에는 휴업기간을 적습니다. ② 자체보관 계획: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 자체보관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 보관기간, 보관할 장소 및 보관 책임자(장기요양기관의 장)의 성명과 전화번호를 적습니다. ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량: 공단이관(폐업ㆍ휴업ㆍ지정 비갱신) 또는 자체보관(휴업) 신청을 할 자료의 목록 및 수량을 표의 구분에 따라 자료가 발생한 연도별로 적습니다. ※ 장기요양급여 제공자료의 공단이관을 신청할 때에는 이관자료의 수량이 “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란에 기재된 수량과 일치해야 합니다. ※ “③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량”란 중 “2. 장기요양급여제공기록지 등”이란 제27조제4항제3호와 관련된 서류 일체로서 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류를 말합니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수: 장기요양기관이 장기요양급여 제공자료의 공단이관 신청을 하는 경우에만 해당 자료의 인계자 및 인수자의 성명과 전화번호를 적되, 인수자는 공단 관할지사에서 작성합니다, | ||||||||||||||||
| 처리절차 | ||||||||||||||||
| 신청서 작성 | | 접 수 | | 이관자료 확인 | | 결 재 | | 접수증 교부 | ||||||||
| 신청인 | 관할 지사 | 관할 지사 | 관할 지사 | 관할 지사 | ||||||||||||
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] | |||||||||
| [첨부서류 1] | (제2쪽) | ||||||||
| 장기요양급여 제공자료 이관 목록표 ( 년도) | |||||||||
| 구 분 | ① 장기요양 급여계약에 관한 서류 | ② 장기요양 급여제공 기록지 등 | ③ 방문간호 지시서 | ④ 장기요양 급여비용 명세서 부본 | ⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 | 비고 | |||
| 총계 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 개 | |||
| 연번 | 인정번호 | 성명 | |||||||
| 작성방법 | |||||||||
| 1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 | |||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | |||||||||
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] | |||||||||
| [첨부서류 2] | (제3쪽) | ||||||||
| 장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표( 년도) | |||||||||
| 구 분 | ① 장기요양 급여계약에 관한 서류 | ② 장기요양 급여제공 기록지 등 | ③ 방문간호 지시서 | ④ 장기요양 급여비용 명세서 부본 | ⑤ ②부터 ④까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 | 비고 | |||
| 총계 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 명/ 권/ 매 | 개 | |||
| 연번 | 인정번호 | 성명 | |||||||
| 작성방법 | |||||||||
| 1. “총계”란에만 명수, 권수 및 매수를 적고, 나머지 난에는 권수 및 매수만 적습니다. 2. ②란에는 장기요양급여제공기록지, 장기요양급여비용 산정에 필요한 서류 및 이를 증명하는 서류 전체의 목록을 적습니다. 이 경우 장기요양급여제공기록지를 제외한 나머지 서류는 비고란에 서류명을 적습니다. 3. ⑤의 “총계”란에는 총 전산매체 수량을 적고, 나머지 난에는 전자문서에 해당하는 자료구분 번호(②,③,④)를 적습니다. ※ 예시: 전자문서가 장기요양급여비용명세서의 부본일 경우 “④”를 표기 | |||||||||
| 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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