노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호서식] <개정 2019. 6. 12.> | |||||||||||||
| (앞쪽) | |||||||||||||
| 장기요양급여비 납부확인서 | |||||||||||||
| 발급번호: - | |||||||||||||
| 수급자 성명 | 주민등록번호 | - | |||||||||||
| 장기요양기관명 | 고유번호 (사업자등록번호) | ||||||||||||
| 장기요양기관 주소 (전화번호) | 대표자 성명 | ||||||||||||
| 년 장기요양급여비 납부내역 | |||||||||||||
| 구분 | 급여비 내역 | ||||||||||||
| ①총 액 (②+③+④) | 급 여 | 비급여 | 수급자 부담총액 | ||||||||||
| ② 공단 부담액 | ③ 수급자 부담액 | ④ 수급자 부담액 | ⑤ 수급자 부담액 (③+④) | ⑥ 납부일 | |||||||||
| 총계 | 카드 | 현금 영수증 | 현금 | ||||||||||
| 1월 | |||||||||||||
| 2월 | |||||||||||||
| 3월 | |||||||||||||
| 4월 | |||||||||||||
| 5월 | |||||||||||||
| 6월 | |||||||||||||
| 7월 | |||||||||||||
| 8월 | |||||||||||||
| 9월 | |||||||||||||
| 10월 | |||||||||||||
| 11월 | |||||||||||||
| 12월 | |||||||||||||
| 계 | |||||||||||||
| ⑦소득공제 대상액 총계(=③) | |||||||||||||
| ※ 비급여항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비)은 소득공제 대상에 해당되지 않음 년 월 일 장기요양기관 장 (인) | |||||||||||||
| ※ 이 납부확인서는 「소득세법」에 따른 의료비 공제신청에 사용할 수 있습니다. | |||||||||||||
| 알림: 현금영수증 문의 126 인터넷 홈페이지: http:/www.taxsave.go.kr | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
| (뒤쪽) |
| 작성방법 및 유의사항 |
| ①: 급여비 내역 중 급여 및 비급여 항목의 공단 부담액과 수급자 부담액 납부금액 총액을 적습니다. ②: 장기요양급여비 급여 항목 중 공단 부담액을 적습니다. ③: 장기요양급여비 급여 항목 중 법정 본인부담금을 적습니다 ④: 장기요양급여비 비급여 항목(식사재료비, 상급침실이용료, 이미용비) 수급자 부담액을 적습니다 ⑤: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 적습니다 ⑥: 장기요양급여비 급여 및 비급여 항목 중 수급자 부담액 납부총액을 실제 납부한 날짜를 적습니다. ⑦: 1월 ~ 12월까지 급여 항목의 수급자 부담액 총액을 적습니다. |
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