노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제37호서식] <개정 2021. 6. 30.> | ||||||||||||||
| 재심사청구서 | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 60일 | |||||||||||
| 청구인 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 전화번호(자택) | (휴대전화) | 전자우편주소 | ||||||||||||
| 주소 | 처분을 받은 자와의 관계 | |||||||||||||
| 처분을 받은 자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 피청구인 | 국민건강보험공단 | 재결청 | 보건복지부장관 | |||||||||||
| 심사결정서를 받은 날 년 월 일 | ||||||||||||||
| 심사결정서의 요지 | ||||||||||||||
| 재심사청구 취지 및 이유 (여백부족시 별지 사용) | ||||||||||||||
| 재심사청구에 관한 고지 유무 | 고지 내용 | |||||||||||||
| 증거서류 | ||||||||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제56조제1항 및 같은 법 시행규칙 제40조제1항에 따라 위와 같이 국민건강보험공단의 심사청구 결정에 대한 재심사를 청구합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 청구인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 대리인 | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| 장기요양재심사위원회 귀하 | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||||||||||
| 첨부서류 | 재심사청구 이유에서 주장하는 사실을 증명할 수 있는 자료 | 수수료 없음 | |||||||||
| 작성방법 | |||||||||||
| 1. "처분을 받은 자"가 "청구인"과 동일한 경우에는 중복하여 적지 않습니다. 2. "심사결정서의 요지"란에는 재심사청구의 대상이 되는 국민건강보험공단의 구체적인 심사결정의 내용을 적습니다. 3. "재심사청구 취지 및 이유"란에는 장기요양재심사위원회의 심의를 요구하는 사항과 재심사청구를 하게 된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적으며, 여백이 부족한 경우에는 별지에 적습니다. 4. "재심사청구에 관한 고지 유무" 및 "고지 내용"란에는 심사청구에 대한 결정통보 시 국민건강보험공단의 재심사청구 안내 유무 및 그 내용을 적습니다 5. "증거서류"란에는 재심사청구의 취지 및 이유를 증명할 수 있는 자료의 목록을 적고, 관련 자료를 첨부합니다. 6. 대리인이 재심사청구를 하는 경우에는 대리인이 기명날인이나 서명을 하고, 위임장과 대리인임을 증명할 수 있는 서류를 제출합니다. | |||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||
| 청구서 작성 | | 접수 및 확인 | | 장기요양재심사위원회 심의ㆍ의결 | | 심의결과 통보 | | 결정서 수령 | |||
| 청구인 | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 처 리 기 관 (보건복지부) | 청구인 | |||||||
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