노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 12. 12.> | ||||||||||||||||||
| 장기요양급여 제공기록지(방문요양) | ||||||||||||||||||
| (앞쪽) | ||||||||||||||||||
| 수급자 성명 | 생년월일 | 장기요양등급 | 장기요양인정번호 | |||||||||||||||
| 장기요양기관명 | 장기요양기관기호 | |||||||||||||||||
| 일정 관리 | ( )년 월/일 | / | / | / | / | / | / | / | ||||||||||
| 제공 시간 | 총시간 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | ||||||||||
| 시작시간 | : | : | : | : | : | : | : | |||||||||||
| 종료시간 | : | : | : | : | : | : | : | |||||||||||
| 서 비 스 제 공 | 신체 활동 지원 | |||||||||||||||||
| 개인위생(옷갈아입기, 세면, 구강청결, 몸단장 도움 등 ) | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 몸 씻기 도움 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 식사 도움 (영양관리 등) | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 체위변경 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 이동 도움(보행, 보장구사용 등 도움) | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 화장실이용하기 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 제공시간 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | |||||||||||
| 인지활동 지원 | 인지자극활동 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | ||||||||||
| 일상생활 함께하기 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | |||||||||||
| 인지관리지원 | 인지행동변화 관리 등 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | ||||||||||
| 정서지원 | 의사소통 도움 등 말벗, 격려 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | ||||||||||
| 가사 및 일상생활지원 | 식사준비, 청소 및 주변정리 정돈, 세탁 등 | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | ||||||||||
| 개인활동지원 (외출시 동행 등) | □ | □ | □ | □ | □ | □ | □ | |||||||||||
| 제공시간 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | 분 | |||||||||||
| 변화 상태 | 신체기능 | 호전 유지 악화 | | | | | | | | |||||||||
| 식사기능 | 호전 유지 악화 | | | | | | | | ||||||||||
| 인지기능 | 호전 유지 악화 | | | | | | | | ||||||||||
| 배변변화 | 대변 실수 횟수 | 회 | 회 | 회 | 회 | 회 | 회 | 회 | ||||||||||
| 소변 실수 횟수 | 회 | 회 | 회 | 회 | 회 | 회 | 회 | |||||||||||
| 특이 사항 | / | |||||||||||||||||
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| 서명 | 장기요양요원 성명 (서명) | |||||||||||||||||
| 수급자 또는 보호자 성명 (서명) | ||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||||||
| (뒤쪽) | |||
| 구분 | 세부내용 | 구분 | 세부내용 |
| 신체활동 지원 | 인지활동 지원(인지활동형 방문요양) | ||
| 세면도움 | 얼굴과 목, 손 씻기 등, 사용 물품 정리, 세면대까지의 이동 포함 | 인지자극 활동 | 인지자극 프로그램 준비, 교재 또는 도구를 활용하여 프로그램 실행, 준비물품 정리 |
| 일상생활 함께하기 | 잔존기능 유지ㆍ향상을 위한 수급자와 함께 신체활동, 개인활동 및 가사활동을 수행 | ||
| 구강청결도움 | 구강청결(양치질 등), 양치 지켜보기, 가글액ㆍ물 양치, 틀니손질, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 | ||
| 인지관리 지원 | |||
| 식사도움 | 식사 차리기, 식사보조, 구토물 정리 | ||
| 인지행동 변화 관리 등 | 행동변화 감소도움 및 대처, 수급자 및 수발자 안전관리 도움, 정서적 안정과 생활의욕 향상 도움, 인지기능향상을 위한 인지활동 지원 등 | ||
| 몸단장 | 머리단장, 손발톱 깎기, 면도, 면도지켜 보기, 화장하기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 | ||
| 옷갈아 입기 도움 | 의복준비(양말, 신발 포함), 지켜보기 및 지도, 겉옷 및 속옷 갈아입히기, 의복정리 | 정서 지원 | |
| 의사소통 도움, 말벗, 격려 등 | 의사소통 도움, 말벗 및 격려ㆍ위로 등 정서적 지원, 사회적 지지체계 연계와 관계망 연결, 비상연락망 준비 등 안부확인을 위한 방문 및 생활상의 문제 상담, 대화ㆍ편지ㆍ전화 등의 방법으로 수급자의 욕구 파악 및 의사 전달 대행 | ||
| 머리 감기 도움 | 세면대까지의 이동보조 포함, 머리감기, 머리 말리기, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 | ||
| 가사 및 일상생활지원 | |||
| 몸 씻기 도움 | 욕실이동과 몸 씻기 준비, 입욕준비, 입욕 시 이동보조, 몸 씻기(샤워 포함), 옷 갈아 입히기, 사용물품 정리 | ||
| 개인활동지원 | 외출시 동행, 장보기, 산책, 은행, 관공서, 병원 등 방문 시 부축 또는 동행(차량 이용 포함)하고 책임 귀가 | ||
| 화장실 이용하기 | 화장실 이동지원, 이동변기 사용 도움, 배뇨ㆍ배변도움, 지켜보기, 기저귀 교환, 용변 후 처리지원, 필요물품 준비 및 사용물품의 정리 | 식사준비, 청소 및 주변정돈, 세탁 | 수급자를 위한 음식물 조리,설거지,주방정리, 청소 및 주변정리 정돈, 의복세탁 및 관리 |
| 이동도움 | 침대에서 휠체어로 옮겨 타기, 보행도움, 보조기구(보장구)를 이용한 도움 | ||
| 체위변경 | 체위변경, 일어나 앉기 도움 | ||
| 신체기능의 유지ㆍ증진 | 관절오그라듦 예방활동, 보행 및 서있기 연습 보조, 기구사용운동보조, 보장구 이용 도움, 복약도움 | ||
| 유의사항 | |||
| 1. 일정관리란, 서비스제공란에 날짜 및 급여제공시간을 기록합니다. 2. 변화상태란에 √표를 하고, 배변변화란은 실수횟수를 기록합니다(기저귀를 사용하는 경우 교환 횟수를 기록합니다). 3. 인지활동형 방문요양을 제공하는 경우 인지활동지원란에 급여제공시간을 기록하고 특이사항란에 프로그램 운영내용을 자세히 기록합니다. 4. 특이사항란은 급여제공시 확인한 사항 및 조치사항 등을 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용 가능합니다). 예) 엉덩이 짓물러 파우더 바름, 혈액투석 받으러 병원 동행함 등 5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다. | |||
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