노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2019. 9. 27.> | ||||||||
| ※ 발급번호 | 유효기간 | 발급일부터 180일 | ||||||
| 방문간호지시서(치과의사용) | 수급자 | 성명 | ||||||
| 주민등록번호 | ||||||||
| 장기요양인정번호 | ||||||||
| 본인 부담금 | [ ] | 일반(20%) | ||||||
| 장기요양등급 | ||||||||
| [ ] | 저소득층ㆍ생계곤란 경감대상자(10%) | |||||||
| [ ] | 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람(10%) | 방문 여부 | [ ] 환자내원 | |||||
| [ ] | 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람(면제) | [ ] 의사방문 | ||||||
| 질병명 | ||||||||
| 수급자 상태 및 주 호소 내용 | ||||||||
| 검사처방 | [ ] 치아표면세균막 검사 기타: ※ 방문간격: 주 회 | 투약처방 | ||||||
| 교육, 상담,의뢰, 유의사항 등 | [ ] 치아표면세균막 관리 교육 - 칫솔사용법, 칫솔, 치약, 보조구강위생용품 기타: | |||||||
| 투여중인 약제의 용량ㆍ용법 | ||||||||
| 필요한 방문간호 서비스에 √ 표시 | [ ] 전문가치아표면세정술 [ ] 치간청결물리요법 [ ] 치아표면치석제거 [ ] 불소 바르기 [ ] 치주처치 [ ] 의치관리 [ ] 상처ㆍ구내염처치 ( 부위 빈도 ___회/주 ) [ ] 수술 후 처치 [ ] 기타 처방: | |||||||
| 위와 같이 지시합니다. 년 월 일 의사성명: (서명 또는 인) 의사면허번호: 의료기관명(건강보험요양기관기호): 전화번호: 의료기관 주소: 팩스번호: | ||||||||
| ※ 발급번호는 요양기관기호-연도번호-일련번호 순으로 적으시기 바랍니다. 예) 00000000-0101-0001 | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | ||||||||
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