노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호의2서식] <개정 2019. 10. 24.> | |||||||||||||||||||||||||||
| 특별현금급여수급계좌 입금신청서 | |||||||||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다. | |||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 즉시 | ||||||||||||||||||||||||
| 신청인 (수급자) | 성 명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||
| 주 소 (전화: ) | |||||||||||||||||||||||||||
| 대리인 | 성 명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||
| 유형 | □ 가족이나 친족 또는 이해관계인(신청인과의 관계: ) □ 사회복지전담공무원 □ 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) □ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ※ 해당 유형에 √표합니다. | ||||||||||||||||||||||||||
| 주 소 (전화: ) | |||||||||||||||||||||||||||
| 특별현금급여수급계좌 | 금융기관 | 예금주 | |||||||||||||||||||||||||
| 계좌번호 | |||||||||||||||||||||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제27조의2, 같은 법 시행령 제13조의2에 따라 특별현금급여를 위의 특별현금급여수급계좌로 입금하여 줄 것을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||||||||
| 국민건강보험공단이사장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 수급자 명의의 예금통장(계좌번호가 기록되어 있는 면을 말합니다) 사본 1부 2. 대리인 관련 서류 가. 가족이나 친족 또는 이해관계인인 경우: 본인임을 확인할 수 있는 신분증 나. 사회복지전담공무원인 경우: 공무원임을 증명하는 신분증 다. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 라. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자인 경우: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 | ||||||||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||||||||
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| 210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||||||||
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