노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2025. 12. 12.> | |||||||||||||||
| 장기요양인정조사표 | |||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (제1쪽 앞면) | ||||||||||||||
| 1. 일반사항 | |||||||||||||||
| ① 구분 | [ ] 장기요양인정신청 | [ ] 갱신신청 | [ ] 등급변경신청 | [ ] 심사청구 | |||||||||||
| ② 조사원 | 성명 | 소속(지사) | |||||||||||||
| 조사장소 | 조사일시 | ||||||||||||||
| ③ 신청인 (본인) | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||
| 전화번호 | 도서ㆍ벽지 대상자 | [ ] 도서지역 [ ] 벽지지역 | |||||||||||||
| 주민등록지 | |||||||||||||||
| 실제 거주지 | |||||||||||||||
| 장기요양등급 | 인정유효기간 | ||||||||||||||
| 보호자 또는 주 수발자 성명(관계) | ( ) | 보호자 또는 주 수발자 전화번호 | |||||||||||||
| ④ 참석인 | 성명 | 신청인과의 관계 | 전화번호 | ||||||||||||
| ⑤ 주거상태 | [ ]자택 [ ]노인요양시설 [ ]단기보호시설 [ ]양로시설 [ ]요양병원 [ ]기타 병ㆍ의원 [ ]기타( ) | ||||||||||||||
| ⑥ 동거인 | 현재 신청인과 동거하는 자에 대해 복수표시 가능 | ||||||||||||||
| [ ]독거 [ ]손자녀 | [ ]부부 [ ]친척 | [ ]부모 [ ]친구ㆍ이웃 | [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]입소시설 관계자 [ ]기타( ) | ||||||||||||
| ⑦ 현재 받고 있는 급여 (과거 3개월간 평균 횟수ㆍ일수 기록) | 재가급여 | [ ]방문요양( 회/주) [ ]방문목욕( 회/주) [ ]방문간호( 회/주) | [ ]단기보호( 일/주) [ ]주ㆍ야간보호( 일/주) [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용( 일/주) [ ]복지용구(구입ㆍ대여) | ||||||||||||
| 시설급여 | [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 [ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 | ||||||||||||||
| 특별 현금급여 | [ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 | ||||||||||||||
| 그 밖의 서비스 | [ ]노인돌봄서비스 [ ]가사간병방문도움 [ ]보건소사업( ) [ ]개인간병인 [ ]치매상담센터 [ ]기타( ) | ||||||||||||||
| ⑧ 희망급여 종류 | 현재 신청인이 희망하는 급여에 대해 복수표시 가능 | ||||||||||||||
| 재가급여 | [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]주ㆍ야간보호 [ ]주ㆍ야간보호시설 내 치매전담실 이용 [ ]복지용구(구입ㆍ대여) | ||||||||||||||
| 시설급여 | [ ]노인요양시설 [ ]노인요양시설 내 치매전담실 [ ]노인요양공동생활가정[ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 | ||||||||||||||
| 특별 현금급여 | [ ]가족요양비 [ ]특례요양비 [ ]요양병원간병비 | ||||||||||||||
| 1순위 희망급여종류 및 내용 | |||||||||||||||
| ⑨ 등급외 판정 시 희망 서비스 (등급외 판정 시 지역사회 자원 연계를 위한 참고자료 입니다.) | [ ]노인돌봄서비스 [ ]보건소 사업 [ ]노인 일자리 사업 [ ]치매상담센터 [ ]주거개선사업 [ ]무료진료연계 [ ]급식 및 도시락 반찬 [ ]건강운동교실 [ ]가사간병방문도움 [ ]활동보조 [ ]목욕ㆍ이미용 [ ]여가, 문화, 교육 [ ]말벗 [ ]기타( ) [ ]거부 | ||||||||||||||
| ⑩ 등록장애 | ※장애의 종류 및 정도 기록 | ||||||||||||||
| <참고사항> | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
| (제1쪽 뒷면) | |||||||||
| 2. 장기요양인정ㆍ욕구사항 | |||||||||
| ○ 신청인의 기능상태 등에 대한 정보를 종합하여 다음의 해당란에 √표로 표시함. ○ 각 항목 아래의 빈칸에 특기사항을 기록함. | |||||||||
| 가. 신체기능(기본적 일상생활 기능) 영역 1) 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. | |||||||||
| 항 목 | 기능 자립 정도 | ||||||||
| 완전 자립 | 부분 도움 | 완전 도움 | |||||||
| ① 옷 벗고 입기 | |||||||||
| ② 세수하기 | |||||||||
| ③ 양치질하기 | |||||||||
| ④ 목욕하기 | |||||||||
| ⑤ 식사하기 | |||||||||
| ⑥ 체위 변경하기 | |||||||||
| ⑦ 일어나 앉기 | |||||||||
| ⑧ 옮겨 앉기 | |||||||||
| ⑨ 방 밖으로 나오기 | |||||||||
| ⑩ 화장실 사용하기 | |||||||||
| ⑪ 대변 조절하기 | |||||||||
| ⑫ 소변 조절하기 | |||||||||
| ⑬ 머리감기 | |||||||||
| 2) 일상생활 자립도 | |||||||||
| 장애노인(와상도) | [ ]정상 | [ ]생활 자립 | [ ]준 와상 상태 | [ ]완전 와상 상태 | |||||
| 치매노인(인지증) | [ ]자립 | [ ]불완전 자립 | [ ]부분 의존 | [ ]완전 의존 | |||||
| ※ 신청인의 평소 일상생활 자립정도를 종합하여 각각의 항목 해당란에 √표로 표시함. | |||||||||
| (제2쪽 앞면) | |||
| 나. 사회생활기능(수단적 일상생활 기능) 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 일상생활에서 다음과 같은 동작을 할 때 다른 사람의 도움을 받는 정도를 평가하여 해당란에 √표로 표시함. | |||
| 항 목 | 기능 자립 정도 | ||
| 완전 자립 | 부분 도움 | 완전 도움 | |
| ① 집안일 하기 | |||
| ② 식사 준비하기 | |||
| ③ 빨래하기 | |||
| ④ 금전 관리 | |||
| ⑤ 물건 사기 | |||
| ⑥ 전화 사용하기 | |||
| ⑦ 교통수단 이용하기 | |||
| ⑧ 근거리 외출하기 | |||
| ⑨ 몸 단장하기 | |||
| ⑩ 약 챙겨먹기 | |||
| (제2쪽 뒷면) | ||
| 다. 인지기능 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. | ||
| 항 목 | 증 상 여 부 | |
| 예 | 아니오 | |
| ① 방금 전에 들었던 이야기나 일을 잊는다. | ||
| ② 오늘이 몇 월 며칠인지 모른다. | ||
| ③ 자신이 있는 장소를 알지 못한다. | ||
| ④ 자신의 나이와 생일을 모른다. | ||
| ⑤ 지시를 이해하지 못한다. | ||
| ⑥ 주어진 상황에 대한 판단력이 떨어져 있다. | ||
| ⑦ 의사소통이나 전달에 장애가 있다. | ||
| ⑧ 계산을 하지 못한다. | ||
| ⑨ 하루 일과를 이해하지 못한다. | ||
| ⑩ 가족이나 친척을 알아보지 못한다. | ||
| (제3쪽 앞면) | ||
| 라. 행동변화 영역 최근 한 달간의 상황을 종합하여 신청인이 보였던 증상에 √표로 표시함. | ||
| 항 목 | 증 상 여 부 | |
| 예 | 아니오 | |
| ① 사람들이 무엇을 훔쳤다고 믿거나 자기를 해하려 한다고 잘못 믿고 있다. | ||
| ② 헛것을 보거나 환청을 듣는다. | ||
| ③ 슬퍼 보이거나 기분이 처져 있으며 때로 울기도 한다. | ||
| ④ 밤에 자다가 일어나 주위 사람을 깨우거나 아침에 너무 일찍 일어난다. 또는 낮에는 지나치게 잠을 자고 밤에는 잠을 이루지 못한다. | ||
| ⑤ 주위사람이 도와주려 할 때 도와주는 것에 저항한다. | ||
| ⑥ 한군데 가만히 있지 못하고 서성거리거나 왔다 갔다 하며 안절부절 못한다. | ||
| ⑦ 길을 잃거나 헤맨 적이 있다. 외출하면 집이나 병원, 시설로 혼자 들어올 수 없다. | ||
| ⑧ 화를 내며 폭언이나 폭행을 하는 등 위협적인 행동을 보인다. | ||
| ⑨ 혼자서 밖으로 나가려고 해서 눈을 뗄 수가 없다. | ||
| ⑩ 물건을 망가뜨리거나 부순다. | ||
| ⑪ 의미 없거나 부적절한 행동을 자주 보인다. | ||
| ⑫ 돈이나 물건을 장롱같이 찾기 어려운 곳에 감춘다. | ||
| ⑬ 옷을 부적절하게 입는다. | ||
| ⑭ 대소변을 벽이나 옷에 바르는 등의 행위를 한다. | ||
| ⑮ 가스불이나 담뱃불, 연탄불과 같은 화기를 관리할 수 없다. | ||
| ⑯ 혼자 있는 것을 두려워하여 누군가 옆에 있어야 한다. | ||
| ⑰ 이유 없이 크게 소리치고 고함을 친다. | ||
| ⑱ 공공장소에서 부적절한 성적 행동을 한다. | ||
| ⑲ 음식이 아닌 물건 등을 먹는다. | ||
| ⑳ 쓸데없이 간섭하거나 참견한다. | ||
| 식습관 및 식욕변화를 보이거나 이유 없이 식사를 거부한다. | ||
| 귀찮을 정도로 붙어서 따라 다닌다. | ||
| (제3쪽 뒷면) | ||||||||
| 마. 간호처치 영역 최근 2주간의 상황을 종합하여 해당란에 √표로 표시함. | ||||||||
| 항목 | 증상 유무 | 항목 | 증상 유무 | |||||
| 있다 | 없다 | 있다 | 없다 | |||||
| ① 기관지 절개관 간호 | ⑥ 암성통증 간호 | |||||||
| ② 흡인 | ⑦ 도뇨(導尿) 관리 | |||||||
| ③ 산소요법 | ⑧ 장루(창자샛길) 간호 | |||||||
| ④ 욕창 간호 | ⑨ 투석 간호 | |||||||
| ⑤ 경관 영양 | ⑩ 당뇨발 간호 | |||||||
| ※ 암성통증 간호에 해당되지 않는 통증이 있을 경우 특기사항에 기록함. ※ 당뇨발 간호에 해당되지 않는 상처가 있을 경우 특기사항에 기록함. | ||||||||
| 바. 재활 영역 반드시 각 항목을 신청인이 직접 수행하도록 한 후 해당란에 √표로 표시함. | ||||||||
| 항목 | 운동장애 정도 | |||||||
| 운동장애 없음 | 불완전 운동장애 | 완전 운동장애 | ||||||
| ① 우측상지 | ||||||||
| ② 좌측상지 | ||||||||
| ③ 우측하지 | ||||||||
| ④ 좌측하지 | ||||||||
| 항목 | 관절제한 정도 | |||||||
| 제한 없음 | 한쪽관절 제한 | 양관절 제한 | ||||||
| ⑤ 어깨관절 | ||||||||
| ⑥ 팔꿈치관절 | ||||||||
| ⑦ 손목 및 수지관절 | ||||||||
| ⑧ 엉덩관절 | ||||||||
| ⑨ 무릎관절 | ||||||||
| ⑩ 발목관절 | ||||||||
| (제4쪽 앞면) | ||||||||||
| 사. 복지용구 현재 보유하고 있거나, 이용하기를 희망하는 복지용구의 해당란에 √표로 표시함. | ||||||||||
| 용구 | 보유 | 희망 | 용구 | 보유 | 희망 | |||||
| 구입 | 대여 | 구입 | 대여 | |||||||
| ① 이동변기 | ⑮ 수동휠체어 | |||||||||
| ② 목욕의자 | ⑯ 전동침대 | |||||||||
| ③ 성인용보행기 | ⑰ 수동침대 | |||||||||
| ④ 안전손잡이 | ⑱ 욕창예방 매트리스 | |||||||||
| ⑤ 미끄럼방지용품＊ | ⑲ 이동 욕조 | |||||||||
| ⑥ 간이변기(간이대변기ㆍ소변기) | ⑳ 목욕리프트 | |||||||||
| ⑦ 지팡이 | ㉑ 배회감지기 | |||||||||
| ⑧ 욕창예방방석 | ㉒ 경사로 | |||||||||
| ⑨ 자세변환용구 | ㉓ 이승보조기기 | |||||||||
| ⑩ 요실금팬티 | ㉔ 기타( ) | |||||||||
| ⑪ 구강세척기(마우스피스형) | ||||||||||
| ⑫ 기저귀센서 | ||||||||||
| ⑬ 배회감지기(태그형) | ||||||||||
| ⑭ 고관절보호대 | ||||||||||
| ＊미끄럼방지용품: 미끄럼방지매트, 미끄럼방지액, 미끄럼방지양말 | ||||||||||
| ※ 신청인이 필요하다고 생각하지만 급여이용을 희망하지 않거나 그 밖에 의견이 있다면 특기사항에 기록함. | ||||||||||
| 아. 지원형태 | ||||||||||
| ① 주 수발자 | [ ]없음 [ ]배우자 [ ]부모 [ ]자녀(며느리, 사위 포함) [ ]손자녀 [ ]친척 [ ]친구ㆍ이웃 [ ]간병인 [ ]자원봉사자 [ ]기타( ) | |||||||||
| ② 주 수발자의 도움영역 | [ ]신체기능 [ ]사회생활기능 [ ]정서적 지지 | |||||||||
| ③ 하루 종일 혼자 있음 | [ ]예 | [ ]아니오 | ||||||||
| 자. 환경 평가 주거 상황이 건강에 해롭거나 지내기 어려운 환경을 만드는지 평가 (조명, 바닥 상태, 욕실 및 화장실 환경, 부엌 환경, 냉방과 난방, 개인안전, 환기 등) | ||||||||||
| ① 조명(눈부심, 그림자, 스위치 위치 등) ② 바닥과 벽지 (마룻바닥, 벽지상태) ③ 계단(계단 난간 위치) ④ 주방(가스기구, 조리기구 위치) ⑤ 문턱 여부(현관, 방, 화장실) ⑥ 난방과 환기(적정수준의 온도와 환기) ⑦ 화장실 세면대 설치 여부 ⑧ 좌변기 여부 ⑨ 온수 여부 ⑩ 욕조 여부 | [ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]양호 [ ]불량 [ ]유 [ ]무 [ ]양호 [ ]불량 [ ]유 [ ]무 [ ]유 [ ]무 [ ]유 [ ]무 [ ]유 [ ]무 | |||||||||
| (제4쪽 뒷면) | |
| 차. 시력ㆍ청력 상태 | |
| ① 시력 상태 | [ ] ㄱ. 정상 [ ] ㄴ. 1미터 떨어진 달력은 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. [ ] ㄷ. 눈앞에 근접한 글씨는 읽을 수 있으나 더 먼 거리는 보이지 않는다. [ ] ㄹ. 거의 보이지 않는다. [ ] ㅁ. 보이는지 판단 불능 |
| ② 청력 상태 | [ ] ㄱ. 정상 [ ] ㄴ. 보통의 소리를 듣기도 하고, 못 듣기도 한다. [ ] ㄷ. 큰 소리는 들을 수 있다. [ ] ㄹ. 거의 들리지 않는다. [ ] ㅁ. 들리는지 판단 불능 |
| 카. 질병 및 증상 신청인이 현재 앓고 있는 질병 또는 증상에 대해 해당란에 √표로 표시함. | |
| ① 질병 및 증상 | [ ] ㄱ. 없음 [ ] ㄴ. 치매 [ ] ㄷ. 중풍(뇌졸중) [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염(퇴행성, 류마티스) [ ] ㅅ. 요통, 좌골통(디스크탈출증, 척수관협착증) [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란(심부전, 만성폐질환, 천식) [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암(진단명: ) [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) |
| ② 주요 질병 및 증상 ①에서 파악된 내용 가운데 신청인의 현재 기능상태 저하에 가장 직접적인 원인이 되고 비중이 높은 항목 한 가지만 √표로 표시함. | |
| [ ] ㄱ. 치매 [ ] ㄴ. 중풍 [ ] ㄷ. 치매 + 중풍 [ ] ㄹ. 고혈압 [ ] ㅁ. 당뇨병 [ ] ㅂ. 관절염 [ ] ㅅ. 요통, 좌골통 [ ] ㅇ. 일상생활에 지장이 있을 정도의 호흡곤란 [ ] ㅈ. 난청 [ ] ㅊ. 백내장, 녹내장 등 시각 장애 [ ] ㅋ. 골절, 탈골 등 사고로 인한 후유증 [ ] ㅌ. 암 [ ] ㅍ. 기타 (진단명: ) ※1가지 진단명만 적으십시오. | |
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