노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호서식] <개정 2021. 1. 18.> | ||||||||||||||
| 장기요양기관 입소·이용신청서 ([ ] 신규신청 [ ]갱신 [ ]변경 [ ]해지) | ||||||||||||||
| ※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, ［ ］에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | |||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | 7일이내 | |||||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | ||||||||||||
| 수급자와의 관계 | 전화번호(또는 휴대전화번호) | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 수급자 | 성명 | 주민등록번호 | ||||||||||||
| 장기요양 등급 | 장기요양 인정번호 | |||||||||||||
| 주소 | ||||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | ||||||||||||||
| 입소·이용 희망 장기요양기관 | ||||||||||||||
| 구분 | [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람 [ ] 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람 | |||||||||||||
| 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제5항에 따라 장기요양기관 입소·이용을 위와 같이 신청합니다. | ||||||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||||||
| 신청인: (서명 또는 인) ※ 신청인이 수급자 본인·가족, 사회복지전담공무원, 치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다), 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 외의 이해관계인인 경우에는 수급자의 동의를 받아야 합니다. 수급자(또는 보호자): (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| ○○ 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 | 귀하 | |||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | ||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 및 사회복지통합전산망을 통하여 뒤쪽의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않거나 확인이 되지 않는 경우에는 수급자(또는 보호자)가 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | ||||||||||||||
| 수급자(또는 보호자): | (서명 또는 인) | |||||||||||||
| ☞ 뒤쪽에 신청인 첨부서류가 있습니다. | ||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) | ||||||||
| 신청인 첨부서류 | 장기요양인정서 사본 | 수수료 없음 | ||||||
| 담당 공무원 확인사항 | 1. 주민등록표 등·초본 2. 「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여수급자 증명서, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람의 경우 의료급여증 | |||||||
| 처 리 절 차 | ||||||||
| 신청서 작성 | | 접수 및 확인 | | 장기요양기관에 의뢰서 송부 | | 통지 | ||
| 신청인 | 처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구) | 처 리 기 관 (특별자치시·도, 시·군·구) | 신청인 | |||||
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