노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙[별지 제28호서식] <개정 2022. 3. 30.> | |||||||||||||
| 장기요양기관 변경사항통보서 | |||||||||||||
| (앞 쪽) | |||||||||||||
| ① 장기요양기관명 | ② 장기요양기관기호 | ||||||||||||
| ③ 기관의 장(대표자) | ④ 생년월일 | ||||||||||||
| ⑤ 소재지 | |||||||||||||
| ⑥ 전화번호 | |||||||||||||
| ⑦ 변경사항 | |||||||||||||
| 구분 | 변경 전 | 변경 후 | 변경일 | ||||||||||
| ▪ 장기요양급여비용 수령계좌번호 | |||||||||||||
| ▪ 사업자등록번호 | |||||||||||||
| 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 위와 같이 장기요양기관현황이 변경되었기에 통보합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 장기요양기관의 장(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 국민건강보험공단이사장 | 귀하 | ||||||||||||
| 신청(신고)인 제출서류 | 장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에는 장기요양기관의 장 또는 대표자의 인감증명서(법인인 경우에는 법인인감증명서)나 본인서명사실확인서를 첨부하고, 장기요양기관 변경사항통보서에 그 등록된 인감을 날인하거나 본인서명사실확인서에 적힌 것과 같은 서명을 해야 합니다. | 수수료 없 음 | |||||||||||
| 담당 직원 확인사항 | 1. 사업자등록증(사업자등록번호가 변경된 경우에만 해당됩니다) 2. 통장 사본(장기요양급여비용 수령계좌번호가 변경된 경우에만 해당됩니다) | ||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. | |||||||||||||
| 장기요양기관의 장(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
| (뒤 쪽) |
| 작성방법 및 유의사항 |
| ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③ㆍ④: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ⑤ㆍ⑥: 장기요양기관 소재지 및 전화번호를 적습니다. ⑦: 변경사항별로 해당되는 곳에 √ 표하고, 해당 사항을 적습니다. |
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