노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2015.12.31.> | |||||||||||
| ( 년 월분) 의사소견서 발급비용 청구서 | |||||||||||
| ※ 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (제1쪽) | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | ||||||||||
| ○ 발급기관 | |||||||||||
| 의료기관명 | 건강보험 요양기관기호 | ||||||||||
| 주소(전자우편 주소) | 전화번호 | ||||||||||
| ○ 발급비용 청구현황 | |||||||||||
| 총 발급건수 | ① 발급비용 총금액 | ② 본인부담금 | ③ 청구금액 | ||||||||
| (원) | (원) | (원) | |||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제4조에 따라 위와 같이 의사소견서 비용을 청구합니다. [ ] 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) [ ] 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) | |||||||||||
| 청구일자 | 년 월 일 | ||||||||||
| 청구인(의료기관 대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 작성인 | (서명 또는 인) | ||||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 | 귀하 | ||||||||||
| 첨부서류 | 의사소견서 발급비용 청구내역 1부 | 수수료 없 음 | |||||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||||
| ① 발급비용 총금액: 공단부담금과 본인부담금을 합한 총 금액을 적습니다. ② 본인부담금: 본인부담금으로서 신청인에게서 수납하는 금액을 적습니다. ③ 청구금액: 공단부담금으로서 공단에 청구하는 금액을 적습니다. ※ 참고: 청구금액은 건강보험급여비용 지급 계좌와 동일한 계좌로 입금됩니다. | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
| [첨부서류] (제2쪽) | |||||||||
| 의사소견서 발급비용 청구내역 | |||||||||
| 연번 | 의사소견서 발급 대상자 | 발급일 | 대상자 구분** | 본인 부담율 | 발급비용(원) | ||||
| 총금액 | 본인 부담금 | 청구금액 | |||||||
| 발급 번호* | 성명 | 주민등록번호 | |||||||
| * 발급번호: 별지 제3호서식의 의사소견서 발급의뢰서에 의한 발급번호를 적습니다. ** 대상자 구분: ① 일반대상자(일반, 저소득층ㆍ생계곤란자 경감대상자) ② 의료급여수급권자(「의료급여법」 제3조제1항제1호에 따른 의료급여를 받는 사람, 「의료급여법」 제3조제1항제1호 외의 규정에 따른 의료급여를 받는 사람) | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||
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