노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제25호의2서식] <신설 2024. 7. 2.> | |||||||||||||||||||||
| 장기요양요원 고충 미처리 시정 신청서 | |||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일시 | 처리기간 | |||||||||||||||||||
| 신청인 (장기요양요원) | 성 명 | 생년월일(성별) | |||||||||||||||||||
| 주 소 (전화번호: ) | |||||||||||||||||||||
| 고충 등 발생일 | 고충해소 요청일 | ||||||||||||||||||||
| 직 종 [ ]요양보호사 [ ]사회복지사 [ ]간호사 [ ]간호조무사 [ ]물리치료사 [ ]작업치료사 [ ]치과위생사 | |||||||||||||||||||||
| 피신청인 (장기요양기관의장) | 장기요양기관명(기관기호) | 대표자 성명 | |||||||||||||||||||
| 장기요양기관 주소 | |||||||||||||||||||||
| 기관 유형 (급여종류 및 형태) | [ ]노인요양시설 [ ]노인요양공동생활가정 [ ]치매전담형 노인요양공동생활가정 | ||||||||||||||||||||
| [ ]방문요양 [ ]방문목욕 [ ]방문간호 [ ]단기보호 [ ]복지용구 제공 [ ]주·야간보호 [ ]주·야간보호시설 내 치매전담실 이용 | |||||||||||||||||||||
| 시정신청 취지 | |||||||||||||||||||||
| 수급자 및 그 가족에 의한 고충의 구체적 내용 | |||||||||||||||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제35조의4제4항에 따라 위와 같이 시정을 신청합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 날인) | ||||||||||||||||||||
| 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 수급자 및 가족에 의한 고충 등 신청 내용을 입증할 수 있는 자료 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||
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| 신청인 | 처리기관: 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 | ||||||||||||||||||||
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