노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2021. 6. 30.> | ||||||||||||||||||||||||
| 장기요양인정번호 L0000000000 -(이용계획서번호) | ||||||||||||||||||||||||
| 개인별장기요양이용계획서 | ||||||||||||||||||||||||
| 본 서식은 수급자가 장기요양급여를 원활히 이용할 수 있도록 발급하는 이용계획서로 장기요양기관과 급여계약 체결 시 제시하시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||||||
| 성 명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||
| 장기요양등급 | 등급 | 인정유효기간 | ||||||||||||||||||||||
| 재가급여(월 한도액) | 1개월당 | 원 | 본인부담율(%) ※ 발급일 기준 | 재가 | % | |||||||||||||||||||
| 시 설 급 여 | 노인 요양 시설 | 일반 | 1일당 | 원 | ||||||||||||||||||||
| 치매전담실 가형 | 1일당 | 원 | ||||||||||||||||||||||
| 치매전담실 나형 | 1일당 | 원 | 시설 | % | ||||||||||||||||||||
| 노인요양공동생활가정 | 일반 | 1일당 | 원 | |||||||||||||||||||||
| 치매전담형 | 1일당 | 원 | ||||||||||||||||||||||
| 장기요양 필요영역 | 장기요양 욕구 | 장기요양 목표 | 장기요양 필요내용 | |||||||||||||||||||||
| 수급자 희망급여 | ||||||||||||||||||||||||
| 유 의 사 항 | ||||||||||||||||||||||||
| 장기요양 이용계획 및 비용 | (급여비용 기준일 : 0000-00-00) | |||||||||||||||||||||||
| 급여종류 | 횟 수 | 장기요양급여비용 | 본인부담금 | |||||||||||||||||||||
| 주 | 회 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||
| 월 | 회 | 원 | 원 | |||||||||||||||||||||
| 합계 | 원 | 원 | ||||||||||||||||||||||
| 복지용구 | ||||||||||||||||||||||||
| ☎ | 000-0000-0000 | 지사 | 담당자 | |||||||||||||||||||||
년 월 일
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