노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <개정 2021. 1. 18.> | |||||||||||||
| 장기요양기관 입소·이용의뢰서 | |||||||||||||
| ※ 어두운 란은 신청인이 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||
| 발급번호 | 발급일 | ||||||||||||
| 신청인 (수급자) | 성명 | 생년월일 | |||||||||||
| 장기요양등급 | 장기요양인정번호 | ||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | |||||||||||||
| 보호자 | 성명 | 신청인과의 관계 | 전화번호 | ||||||||||
| 대리인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||
| 유형 [ ] 1. 가족·친족·이해관계인(신청인과의 관계 : ) [ ] 2. 사회복지전담공무원 [ ] 3. 치매안심센터의 장(신청인이 치매환자인 경우로 한정합니다) [ ] 4. 특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장이 지정한 사람 | |||||||||||||
| 주소 | |||||||||||||
| 전화번호(또는 휴대전화번호) | |||||||||||||
| 비용 부담주체 | 특별자치시·특별자치도·시·군·구 | 협약번호 | |||||||||||
| 급여개시일 | |||||||||||||
| 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조제6항에 따라 위 수급자의 귀 장기요양기관 입소·이용을 의뢰합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
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| 장기요양기관장 | 귀하 | ||||||||||||
| ※ 특별자치시·특별자치도·시·군·구 담당과: 담당자: 전화번호: | |||||||||||||
| <입소·이용의뢰 장기요양기관 현황> ○ 명칭: ○ 기호: ○ 주소: ○ 전화번호: | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||
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