노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제11호의2서식] <개정 2019. 6. 12.> | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않습니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ① 수급자 | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 장기요양등급 | 장기요양인정번호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ② 계약 당사자 | 장기요양기관명 | 장기요양기관기호 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 계약자 성명 | 수급자와의 관계 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 전화번호(휴대전화번호) | 계 약 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 급여개시일 | 계약기간 ~ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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| ④ 비 급 여 계약 내용 | 항목 | 기간 | 단가/일 | 개수(또는 횟수)/월 | 금액 | ||||||||||||||||||||||||||||||||
| 합계 | (원) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제16조에 따라 수급자와 체결한 계약 내용을 국민건강보험공단에 통보합니다. 년 월 일 장기요양기관의 장(대표자) (서명 또는 인) 담당자: 연락처: 전자우편주소: 국민건강보험공단 이사장 귀하 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| (뒤쪽) |
| 작성방법 |
| ① 수급자: 수급자 성명, 생년월일, 장기요양등급, 장기요양인정번호를 적습니다. ② 계약당사자 - 장기요양기관명, 장기요양기관기호를 적습니다. - 계약자의 성명, 수급자와의 관계, 전화번호(휴대전화번호)를 적습니다. - 계약일: 계약을 체결한 날짜를 적습니다. - 급여개시일: 수급자와 장기요양기관이 최초로 급여계약을 체결한 후 급여지급을 시작한 날짜를 적습니다. - 계약기간: 급여종류별 전체 계약기간(계약 시작일과 종료일)을 적습니다. ③ 급여계약내용 - 급여종류: 수급자와 계약이 체결된 급여종류별로 작성합니다. - 월: 전체 계약기간을 월별로 나누어 적습니다. - 서비스 분류: 서비스 제공내용(시간 등)별 급여비용 분류를 적습니다. - 급여비용 : 보건복지부장관이 고시한 장기요양 급여비용을 방문당 또는 시간당, 1일당 등 해당하는 급여비용으로 적습니다. - 횟수/월: 급여비용별 월 총 횟수를 적습니다. - 금액/월: 급여비용별 월 횟수에 대한 총 급여비용을 적습니다. - 합계: 계약기간 내 월별 금액의 합계를 적습니다. ④ 비급여 계약내용 - 항목: 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제14조제1항에 따른 비급여 항목을 적습니다. - 기간: 해당 비급여 항목의 제공기간을 적습니다. - 단가/일: 해당 비급여 항목의 일일 단가를 적습니다. (예시: 1식 당 식재료비가 1,500원이고 1일 3식일 경우, 단가는 4,500원으로 작성) - 개수(또는 횟수)/월: 비급여 항목별 개수 또는 횟수 등으로 적습니다. - 금액, 합계 : 항목별 총 금액과 총 금액의 합계를 적습니다. |
| 유의사항 |
| 1. 급여종류별로 각각의 계약통보서를 작성합니다. 2. 같은 월에 다른 급여비용의 동일한 급여를 이용할 경우 "③급여계약내용"에서 줄을 바꿔서 작성하며, 작성란이 부족할 경우에는 다른 장에 이어서 작성합니다. |
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