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노인장기요양보험법 시행규칙

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별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건

별표 제1호통합재가서비스 제공기관의 인력, 시설 및 운영 기준(제19조의2제2항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의2장기요양급여의 제한에 관한 세부기준(제22조의2 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의3재가장기요양기관의 시설·인력기준(제23조제2항제3호 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의4폐쇄회로 텔레비전의 설치ㆍ관리 기준(제25조의2 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의5인권교육기관의 지정취소·업무정지 처분의 기준(제27조의2제5항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제2호행정처분의 기준(제29조 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호포상금의 지급기준(제43조의2제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호외국인근로자 장기요양보험 가입제외 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제1호의2장기요양인정 신청서, 장기요양인정 갱신신청서, 장기요양등급 변경신청서, 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호의사소견서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호의사소견서 발급의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의사소견서 발급비용 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제5호장기요양인정조사표표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호장기요양인정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호개인별장기요양이용계획서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제9호대리인 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호의2방문간호 간호조무사 교육기관 지정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호의3방문간호 간호조무사 교육기관 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호의4요양보호사 보수교육 이수증표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호장기요양기관 입소ㆍ이용신청서(신규신청, 갱신, 변경, 해지)표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호의2장기요양기관 입소ㆍ이용의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호장기요양급여 계약통보서(방문요양, 방문목욕, 방문간호, 복지용구)표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의2장기요양급여 계약통보서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의3장기요양급여 제공 계획서(방문요양, 방문목욕, 방문간호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의4장기요양급여 제공 계획서(시설급여, 주ㆍ야간보호, 단기보호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호장기요양급여 제공기록지(방문요양)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호장기요양급여 제공기록지(방문목욕)표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호장기요양급여 제공기록지(방문간호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호장기요양급여 제공기록지(주ㆍ야간보호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호장기요양급여 제공기록지(시설급여/단기보호)표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호의2장기요양급여 제공기록지(복지용구)표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호가족요양비 지급 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의2특별현금급여수급계좌 입금신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호장기요양기관 지정(지정갱신)신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호의2장기요양기관 변경지정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호장기요양기관 지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제23호장기요양기관 변경신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호장기요양급여비용 명세서표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호장기요양급여비 납부확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호의2장기요양요원 고충 미처리 시정 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제26호장기요양기관 (폐업, 휴업, 지정 비갱신) 신고서표로 보기hwp 내려받기
서식 제27호장기요양기관 현황통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제28호장기요양기관 변경사항통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제28호의2행정처분대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제28호의3행정처분통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제28호의4장기요양급여 제공 제한 처분 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제28호의5과징금 납부통지서표로 보기hwp 내려받기
서식 제29호방문간호지시서(의사ㆍ한의사용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제30호방문간호지시서(치과의사용)표로 보기hwp 내려받기
서식 제31호방문간호지시서 발급비용 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제32호심사청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제33호심사결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제34호본인부담금수납대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제35호포상금 지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제36호장기요양급여 제공자료 (공단이관, 자체보관)신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제37호재심사청구서표로 보기hwp 내려받기

서식 제13호장기요양급여 제공기록지(방문목욕)

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■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2025. 12. 12.>
장기요양급여 제공기록지(방문목욕)
(앞쪽)
수급자 성명생년월일장기요양등급장기요양인정번호
장기요양기관명장기요양기관기호
( )년 월 일총시간분시작시간:종료시간:
차 량차량 이용
※ 차량번호
( )		[ ] 차량내 목욕[ ] 가정내 목욕
차량 미이용[ ] 가정내(이동식)욕조[ ] 장기요양기관[ ] 대중목욕탕
제공 방법[ ] 전신 입욕[ ] 침상[ ] 목욕의자
상 태
확 인		목욕 전[ ] 배뇨․배변[ ] 욕창[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후[ ] 얼굴색․피부색[ ] 몸단장[ ] 주변정리
특이
사항
서명장기요양요원
성명		(서명)수급자 또는 보호자 성명(서명)
(서명)
( )년 월 일총시간분시작시간:종료시간:
차 량차량 이용
※ 차량번호
( )		[ ] 차량내 목욕[ ] 가정내 목욕
차량 미이용[ ] 가정내(이동식)욕조[ ] 장기요양기관[ ] 대중목욕탕
제공 방법[ ] 전신 입욕[ ] 침상[ ] 목욕의자
상 태
확 인		목욕 전[ ] 배뇨․배변[ ] 욕창[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후[ ] 얼굴색․피부색[ ] 몸단장[ ] 주변정리
특이사항
서명장기요양요원
성명		(서명)수급자 또는 보호자 성명(서명)
(서명)
( )년 월 일총시간분시작시간:종료시간:
차 량차량 이용
※ 차량번호
( )		[ ] 차량내 목욕[ ] 가정내 목욕
차량 미이용[ ] 가정내(이동식)욕조[ ] 장기요양기관[ ] 대중목욕탕
제공 방법[ ] 전신 입욕[ ] 침상[ ] 목욕의자
상 태
확 인		목욕 전[ ] 배뇨․배변[ ] 욕창[ ] 얼굴색․피부색
목욕 후[ ] 얼굴색․피부색[ ] 몸단장[ ] 주변정리
특이사항
서명장기요양요원
성명		(서명)수급자 또는 보호자 성명(서명)
(서명)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]
(뒤쪽)
유의사항
1. 차량이용인 경우 차량 내 또는 가정 내 목욕 여부를 √표를 하고, 차량번호를 기록, 차량 미이용인 경우 제공장소(가정, 장기요양기관, 대중목욕탕)에 √표를 합니다.
2. 제공방법란은 해당 사항에 √표를 합니다.
3. 상태확인란은 목욕 전ㆍ후 해당 사항을 확인한 경우 √표를 합니다.
4. 특이사항란은 급여제공 시 관찰한 수급자의 상태 등을 자세히 기록합니다(여백 부족 시 별지 사용가능합니다).
예) 발진, 창백, 멍 등 피부상태, 욕창발생 부위, 오한, 발열 여부, 상태변화 시 조치사항 등
5. 서명은 제공받은 장기요양급여에 대해 확인이 가능한 수급자 또는 보호자가 합니다. 다만, 수급자의 심신장애 또는 보호자의 부재 등으로 직접 서명을 할 수 없을 때에는 장기요양요원이 그 사유를 서명란에 기재합니다.

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T17:37:29Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗