노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제27호서식] <개정 2013.6.10> | |||||||||||||||||
| 장기요양기관 현황통보서 | |||||||||||||||||
| (앞쪽) | |||||||||||||||||
| ① 장기요양기관명 | ② 장기요양기관 기호 | ||||||||||||||||
| ③ 기관의 장(대표자) | 성명 | 생년월일 | |||||||||||||||
| ④ 장기요양기관 주소 | 전화번호) | ||||||||||||||||
| 팩스번호) | |||||||||||||||||
| ⑤ 기관의 장(대표자) 집주소 | 전화번호) | ||||||||||||||||
| 휴대전화) | |||||||||||||||||
| ⑥ 사업자등록번호 | |||||||||||||||||
| ⑦ 장기요양 급여비용 수령금융기관 | 금융기관명 | 예금주 | 계좌번호 | ||||||||||||||
| 「노인장기요양보험법 시행규칙」 제30조에 따라 장기요양기관현황을 통보합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 장기요양기관의 장(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 국민건강보험공단이사장 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 신청(신고)인 제출서류 | 없 음 | 수수료 없 음 | |||||||||||||||
| 담당 직원 확인사항 | 사업자등록증 | ||||||||||||||||
| 행정정보 공동이용 동의서 | |||||||||||||||||
| 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||||
| 장기요양기관의 장(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
| (뒤 쪽) |
| 작성방법 및 유의사항 |
| ①ㆍ②: 장기요양기관명 및 장기요양기관 기호를 적습니다. ③: 기관의 장(대표자)의 성명 및 생년월일을 적습니다. ④: 장기요양기관 주소 및 전화번호, 팩스번호를 적습니다. ⑤: 장기요양기관의 장(대표자) 집주소 및 전화번호 등을 적습니다. ⑥: 장기요양기관의 사업자등록번호를 적습니다. ⑦: 장기요양급여비용 수령 금융기관명, 예금주 및 계좌번호를 적습니다. |
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