노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제16호의2서식] <개정 2019. 6. 12.> | ||||||||||||||
| 장기요양급여 제공기록지(복지용구) | ||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 아래의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) | ||||||||||||||
| 수급자 성명 | 생년월일 | 장기요양등급 | 장기요양인정번호 | |||||||||||
| 장기요양기관명 | 장기요양기관기호 | |||||||||||||
| [ ]구입 [ ]대여 | ||||||||||||||
| ①품목명 | ②제품명 | ③복지용구 표준코드 | ④급여비용 | ⑤판매일 또는 대여기간 | 급여비 내역(원) | |||||||||
| ⑥총액 | ⑦본인부담금 | ⑧공단 부담액 | ||||||||||||
| 특이 사항 | ||||||||||||||
| 확인자 | 사업소 담당자 | ( 서명 또는 인 ) | ||||||||||||
| 수급자 또는 보호자 | ( 서명 또는 인 ) | |||||||||||||
| 수급자와의 관계 : [ ]본인 [ ]가족 [ ]친족 [ ]기타 ( ) | ||||||||||||||
| 확인일시 | 년 월 일 | 확인방법 | [ ]방문 [ ]유선 | |||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||||||
| (뒤쪽) |
| 유의사항 |
| ① ~ ②:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 품목명과 제품명을 적습니다. ③ 복지용구표준코드: 제공 제품의 복지용구 바코드 라벨을 확인하여 제품코드 및 제조번호를 포함한 복지용구표준코드를 적습니다. ④ 급여비용:「복지용구 품목별 제품목록 및 급여비용 등에 관한 고시」에 명시된 제품별 급여비용을 적습니다. ⑤ 판매일 또는 대여기간: 구입인 경우 판매일을 적고, 대여인 경우 대여기간(시작일과 종료일)을 적습니다. ⑥ 총액: 구입인 경우 판매일(⑤)에 판매한 제품의 급여비용(④)을 적고, 대여인 경우 대여기간(⑤)에 해당하는 급여비용의 총액을 적습니다. 다만, 제품별 월 대여가격 산정방법에 따라 산출된 금액의 10원 미만은 반올림합니다. ⑦ 본인부담금:「노인장기요양보험법」제40조에 따른 법정 본인부담금을 적습니다. ⑧ 공단부담액: 총액에서 본인부담금을 뺀 금액을 적습니다. ※ 장기요양급여 제공기록지(복지용구)는 구입제품은 제공할 때, 대여제품은 최초 제공할 때와 매월 기록합니다. ※ 의료기관 입원, 시설 입소, 복지용구 점검 사항 등은 특이사항에 기록합니다. |
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