노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제24호서식] <개정 2013.6.10> | |||||||||||||||
| 장기요양급여비용 명세서 | [ ] 퇴소 | ||||||||||||||
| [ ] 중간 | |||||||||||||||
| 장기요양 기관기호 | 장기요양기관명 | ||||||||||||||
| 주소 | □□□-□□□ | 사업자등록번호 | |||||||||||||
| 성명 | 장기요양 인정번호 | 급여제공기간 | 영수증 번호 | ||||||||||||
| . . .∼ . . | |||||||||||||||
| 항목 | 금액 | 금액산정내역 | |||||||||||||
| 급여 | 본인부담금① | 총액(급여+비급여) ⑨(③+⑧) | |||||||||||||
| 공단부담금② | |||||||||||||||
| 본인부담총액 ⑩(①+⑧) | |||||||||||||||
| 급여 계③(①+②) | |||||||||||||||
| 비급여 | 식사재료비④ | 이미 납부한 금액⑪ | |||||||||||||
| 수납금액 ⑫ (⑩-⑪) | 카드 | ||||||||||||||
| 상급침실 이용에 따른 추가비용⑤ | |||||||||||||||
| 현금영수증 | |||||||||||||||
| 이ㆍ미용비⑥ | |||||||||||||||
| 현금 | |||||||||||||||
| 합계 | |||||||||||||||
| 기타⑦ | |||||||||||||||
| 현금영수증 | |||||||||||||||
| 신분확인번호 | |||||||||||||||
| 현금승인번호 | |||||||||||||||
| ※ 비고 | |||||||||||||||
| 비급여 계 ⑧(④+⑤+⑥+⑦) | |||||||||||||||
| 신용카드를 사용하실때 | 회원번호 | 승인번호 | 할부 | 사용금액 | |||||||||||
| 카드종류 | 유효기간 | 가맹점번호 | |||||||||||||
| 년 월 일 장기요양기관명 : 대표자 : (인) | |||||||||||||||
| * 이 명세서(영수증)는 「소득세법」에 따른 의료비 또는 「조세특례제한법」에 따른 현금영수증(현금영수증 승인번호가 적힌 경우) 공제신청에 사용할 수 있습니다. 다만, 지출증빙용으로 발급된 현금영수증(지출증빙)은 공제신청에 사용할 수 없습니다. * 이 명세서(영수증)에 대한 세부내역을 요구할 수 있습니다. * 비고란은 장기요양기관의 임의활용 란으로 사용합니다. 다만, 복지용구의 경우 품목과 구입ㆍ대여를 구분하여 적으시기 바랍니다. | |||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T22:10:26Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗