노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 2019. 10. 24.> | |||||||||||||||
| 장기요양기관 변경지정 신청서 | |||||||||||||||
| ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | (앞쪽) | ||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||
| 장기요양 기관의 장 | ① 성명 | ② 생년월일 | |||||||||||||
| ③ 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||||
| ④ 장기요양기관명 | ⑤ 장기요양기관기호 | ⑥ 전화번호 | |||||||||||||
| ⑦ 변경사항 | [ ]시설현황 [ ]인력현황 [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 | ||||||||||||||
| ⑧ 변경내역 | 변경 전 | 변경 후 | 변경일 | ||||||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다. | |||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||
| 신청인(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||||||||
| 신청인 제출서류 | 장기요양기관지정서 | 수수료 없 음 | |||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||
| (뒤 쪽) | ||||||
| 작성방법 및 유의사항 | ||||||
| ① 〜 ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ 〜 ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> ․ 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 3 또는 3-1의 시설(변경)현황 서식에 적습니다. ․ 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 2의 인력(변경)현황 서식에 적습니다. | ||||||
| 처 리 절 차 | ||||||
| 변경지정 신청서 제출 | | 접수 및 검토 | | 지정서 발급 | | 지정서 수령 |
| 신청인 | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) | 신청인 | |||
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