노인장기요양보험법 시행규칙
별표·별지60건 · 보관 57건 · 미완 3건
서식 제8호삭제 <2010.2.24>삭제
서식 제21호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
서식 제22호삭제 <2019. 6. 12.>삭제
| ■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제26호서식] <개정 2020. 9. 29.> | |||||||||||||||||
| 장기요양기관 ([ ] 폐업 [ ] 휴업 [ ] 지정 비갱신) 신고서 | |||||||||||||||||
| ※ 아래의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라고, 색상이 어두운 란은 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. | |||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 7일 | ||||||||||||||
| 장기요양 기관의 장 (대표자) | ① 성명 | ② 생년월일 | |||||||||||||||
| ③ 주소 (전화번호: ) | |||||||||||||||||
| ④ 장기요양기관명 | ⑤ 장기요양기관 기호 | ⑥ 전화번호 | |||||||||||||||
| ⑦ 법인등록번호 | ⑧ 사업자등록번호 | ||||||||||||||||
| ㄷ | |||||||||||||||||
| ⑨ 폐업일ㆍ지정 유효기간 만료일ㆍ휴업기간 | 폐업일 또는 지정 유효기간 만료일 | 년 월 일 | |||||||||||||||
| 휴업기간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 | ||||||||||||||||
| ⑩ 폐업ㆍ휴업ㆍ 지정 비갱신 사유 | |||||||||||||||||
| ⑪ 연락처 (폐업ㆍ휴업ㆍ지정 유효기간 만료 후) | 성명: 전화번호: 주소: | ||||||||||||||||
| 「노인장기요양보험법」 제36조제3항 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 폐업 또는 휴업하거나 장기요양기관의 지정을 갱신하지 않음을 신고합니다. | |||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||
| 장기요양기관의 장(대표자) | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 | 귀하 | ||||||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 폐업 또는 휴업 의결서(법인만 제출합니다) 1부 2. 수급자에 대한 다른 장기요양기관 또는 복지서비스의 연계 등 조치계획서 1부 3. 장기요양기관 지정서(휴업의 경우에는 제출하지 않습니다) 또는 재가장기요양기관 설치신고증명서(폐업의 경우에만 제출합니다) 4. 「노인장기요양보험법」 제35조의2에 따른 장기요양기관 재무회계에 관한 서류 중 결산보고서 1부 | ||||||||||||||||
| 작성방법 | |||||||||||||||||
| ① ∼ ③: 장기요양기관의 장(대표자)의 성명, 생년월일, 주소 및 전화번호를 적습니다. ④ ∼ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호 및 장기요양기관의 전화번호를 적습니다. ⑦: 장기요양기관의 운영형태가 법인인 경우 법인등록번호를 적습니다. ⑧: 장기요양기관의 사업자등록번호(고유번호)를 적습니다. ⑨: 폐업하려는 날짜, 지정 유효기간 만료일 또는 휴업하려는 기간을 적습니다. ⑩: 장기요양기관의 폐업ㆍ휴업사유 또는 지정을 갱신하지 않는 사유를 적습니다. ⑪: 폐업ㆍ휴업 또는 지정 유효기간 만료 이후의 연락처(성명, 전화번호, 주소)를 적습니다. | |||||||||||||||||
| 처리절차 | |||||||||||||||||
| 신고서 제출 | | 접 수, 검 토 및 처리 | |||||||||||||||
| 신고인 | 처 리 기 관 (특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시ㆍ군ㆍ구) | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||||||||||
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