공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙

■ [별지 제14호의5서식] <개정 2020. 6. 1.>
직무관련성 심사청구서
(1쪽)
신청인	성 명		생년월일	전화번호 (휴대전화, 전자우편) ( , )
	소 속		직 위	직급 등
	주 소
담당직무 내 용	※ 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 기재
심사청구 사 유	※ 보유주식과 위 담당직무의 관련성 유무ㆍ정도 등에 대한 신청인의 의견 기재

「공직자윤리법」 제14조의5제6항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」제19조의3제3항에 따라 보유주식의 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구하며 「행정절차법」 제14조제3항에 의거 심사결과를 정보통신망(전자우편 등)을 이용하여 송달받는 것을 (동의[ ] / 부동의[ ] )합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
주식백지신탁 심사위원회		귀중

210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)

(2쪽)
1.보유주식 내용
일련 번호	소유자	관계	예탁 기관	계좌 번호	발행인 (주식명)	종목 코드	수량	가액 (천원)	비고

















작성방법
1. 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 적으십시오. 2. ‘발행인(주식명)’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목명(예: ○○증권, ××전자)을 적고, 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 적으십시오. ○ 기존에 직무관련성 심사를 받아 직무관련성 없다고 결정된 주식은 본인의 직무가 변경되지 않았다면 적지 마십시오. 3. ‘종목코드’란에는 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」 제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 종목코드를 적고, 그 외 비상장주식은 "비상장"으로 적으십시오. 4. ‘가액’란에는 심사청구기준일을 기준으로 확인된 가액을 적고, ‘비고’란에는 가액 확인일자를 적으십시오. ○ 심사청구기준일은 ① 법 제14조의4제1항에 따른 공개대상자등이 된 날, ② 법 제6조의3제1항에 따른 재산의 변동사항 신고 유예의 사유가 소멸된 날, ③ 법 제14조의6제2항에 따른 상속 등의 사유로 새로 주식을 취득한 날, ④ 전보 등의 사유로 직위(국회의원 및 지방의회의원은 소속 상임위원회 및 특별위원회)가 변경된 날, ⑤ 기존 보유하고 있는 주식이 상승하여 3천만원을 초과한 날 등을 말합니다. ○ 가액의 산정은 상장주식과 「자본시장과 금융투자업에 관한 법률」제166조에 따라 증권시장과 유사한 방법으로 거래되는 주식(제3시장주식)은 심사청구기준일의 최종거래가격으로, 그 외 비상장주식은 「공직자윤리법 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제2조의4에서 정하는 방법으로 가액을 산정하십시오.

(3쪽)
2.직무관련성 여부
순번	소유자	내용
1	관련사항	보유주식 발행 기관과 관련되는 업종에 관한 정책 또는 법령의 입안ㆍ집행 등 관련 여부
1	관련여부
2	관련사항	보유주식 발행 기업에 대한 각종 수사ㆍ조사ㆍ감사ㆍ검사 관련 여부
2	관련여부
3	관련사항	보유주식 발행 기업에 대한 인가ㆍ허가ㆍ면허ㆍ특허 관련 여부
3	관련여부
4	관련사항	보유주식 발행 기업에 대한 조세의 조사ㆍ부과ㆍ징수 관련 여부
4	관련여부
5	관련사항	보유주식 발행 기업에 대한 법령상 지도ㆍ감독 관련 여부
5	관련여부
6	관련사항	보유주식 발행 기업에 대한 예산의 편성ㆍ심의ㆍ집행 또는 공사 및 물품의 계약 관련 여부
6	관련여부
7	관련사항	보유주식 발생 기업에 대한 법률상 사건의 심리 또는 심판 관련 여부
7	관련여부
8	기타

작성방법
위의 관련사항이 공무원 직무와 관련이 없는 경우에는 ‘관련여부’란에 "해당 없음"으로 적고, 관련이 있는 경우에는 그 사항을 구체적으로 적으십시오.

(4쪽)
3. 제출 자료
구분	제출 자료 내용
1. 담당직무 내용 관련 자료	(1) (2) (3) (4) (5)
2. 보유주식 관련 자료	(1) (2) (3) (4) (5)
3. 심사청구사유 관련 자료	(1) (2) (3) (4) (5)

작성방법
1. 담당직무내용 관련자료: ‘제출자료 내용’란에 해당 기관의 직제 규정, 사무분장, 위임전결 규정 등 신청인의 담당직무를 확인할 수 있는 자료의 제목 또는 자료명을 적고, 관련 자료를 첨부하십시오. 2. 보유주식 관련자료: 주식발행기업 전반을 파악할 수 있는 자료(상장주식은 잔고증명서, 그 외 비상장주식은 기업등기부등본, 주주명부, 재무제표 등)의 제목을 적고, 관련 자료를 첨부하십시오. 3. 심사청구사유 관련자료: 보유주식 발행기업과 신청인의 직무관련성 여부를 입증할 수 있는 자료가 있으면 그 제목 또는 자료명을 적고, 관련 자료를 첨부하십시오(관련 자료에는 보유주식 발행기업과 관련된 각종 수사ㆍ조사ㆍ감사ㆍ검사, 인가ㆍ허가ㆍ면허ㆍ특허, 조세의 조사ㆍ부과ㆍ징수, 공사 및 물품의 계약 등과 관련이 없을 경우 소속기관의 확인서 등도 포함됨).

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