공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙
별표·별지72건 · 보관 69건 · 미완 3건
서식 제5호의2삭제 <2009.2.19>삭제
서식 제7호의4삭제 <2020. 6. 1.>삭제
서식 제14호의13삭제 <2019. 4. 22.>삭제
| ■ [별지 제14호의16서식] <개정 2020. 6. 1.> | ||||||||
| 직무관련성 심사청구서(백지신탁 관리ㆍ운용 중인 주식) | ||||||||
| (1장) | ||||||||
| 신청인 | 성명 | 생년월일 | 전화번호 (휴대전화) ( ) | |||||
| 소속 | 직위 | 직급 등 | ||||||
| 주소 | ||||||||
| 직무 내용 | (기존) ※ 백지신탁 계약체결 당시의 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오. | |||||||
| (현재) ※ 직위 변경 후의 법령ㆍ직제ㆍ사무분장 등에 따른 담당 직무내용을 구체적으로 적으십시오. | ||||||||
| 심사청구 사유 | ||||||||
| 「공직자윤리법」 제14조의5제6항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 중앙선거관리위원회 규칙」 제19조의3제3항에 따라 직무관련성 유무에 관한 심사를 청구합니다. | ||||||||
| 년 월 일 | ||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | |||||||
| 주식백지신탁 심사위원회 | 귀중 | |||||||
| 첨부서류 | 직위 변경 전 담당직무와 변경 후 담당직무를 확인할 수 있는 자료(직제규정, 사무분장 등)와 백지신탁계약서 등을 첨부하십시오. | |||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡)] | ||||||||
| (2장) | ||||||||
| 1 백지신탁 주식 내역 | ||||||||
| 일련 번호 | 신탁자 | 관계 | 발행인 (주식명) | 수량 | 신탁가액 (천원) | 신탁일 | 신탁기관명 | 비고 (연락처) |
| 작성방법 | ||||||||
| 본인, 배우자, 직계존속, 직계비속(결혼한 딸 제외)의 순으로 적으십시오. ‘발행인(주식명)’란에는 신탁한 주식 또는 보유하고 있는 주식의 상장주식명 또는 종목명을 적고 그 외 비상장주식은 주식발행회사명을 적으십시오. 가액(천원)은 백지신탁계약금액을 적으십시오. 신탁일과 신탁기관명은 해당 주식을 신탁한 일자와 금융회사를 적으십시오. 비고란에는 신탁기관 담당자의 연락처(전화번호)를 적으십시오. | ||||||||
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