의료법 시행규칙
별표·별지82건 · 보관 74건 · 미완 8건
서식 제9호의4삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의5삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의6삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의7삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의8삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제25호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제26호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제27호삭제 <2012.4.27>삭제
| ■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의9서식] <개정 2024. 11. 7.> | ||||||||||
| 이 의 신 청 서 | ||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 30일 | |||||||
| ① 신청자 | 기관명(종별) 및 개설자 | |||||||||
| 주소 | ||||||||||
| 전자우편 | ||||||||||
| ② 평가결과 또는 인증등급의 내용 (공간 부족 시 별지 사용) | ||||||||||
| ③ 평가결과 또는 인증등급을 통보받은(도달한) 날 년 월 일 | ||||||||||
| ④ 이의신청의 취지와 사유 (공간 부족 시 별지 사용) | ||||||||||
| 「의료법」 제58조의5제1항 및 같은 법 시행규칙 제64조의4제1항에 따라 위와 같이 의료기관평가인증원의 평가 결과 또는 인증등급 결정에 대하여 이의신청합니다. | ||||||||||
| 년 월 일 | ||||||||||
| 신청인: | (서명 또는 인) | 전화번호 | ||||||||
| 주소: | ||||||||||
| 통보를 받은 자와의 관계: | ||||||||||
| 의료기관평가인증원장 귀하 | ||||||||||
| 첨부서류 | 주장하는 사실을 증명할 수 있는 서류 | |||||||||
| 작성방법 | ||||||||||
| ① 인증을 신청한 의료기관명과 대표자 성명, 소재지 주소를 적습니다. ② 인증신청에 대한 의료기관평가인증원의 평가결과 또는 인증등급 등 이의신청의 대상이 되는 의료기관평가인증원의 구체적인 결정 통보내용을 적습니다. ③ 의료기관평가인증원의 결정 통보를 받은 연ㆍ월ㆍ일을 적습니다. ④ 의료기관평가인증원에 대하여 이의신청을 하는 사유와 그 사유를 증명할 수 있는 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용을 적습니다. | ||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | ||||||||||
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