의료법 시행규칙
별표·별지82건 · 보관 74건 · 미완 8건
서식 제9호의4삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의5삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의6삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의7삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의8삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제25호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제26호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제27호삭제 <2012.4.27>삭제
| ■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2025. 6. 20.> | |||
| 진료기록의 열람, 사본 발급, 전송ㆍ송부 동의서 | |||
| 환자 본인 | 성 명 | 생년월일 | |
| 연락처(전화번호) (전자우편주소) | |||
| 주 소 | |||
| 신청인 | 성 명 | 환자와의 관계 | |
| 연락처(전화번호) (전자우편주소) | 생년월일 | ||
| 주 소 | |||
| 동의 내용 | 01. 열람 [ ] / 02. 사본 발급 [ ] / 03. 다른 의료기관에 대한 전송ㆍ송부 [ ] (동의할 사항 [ ]에 “√” 표시) | ||
| 의료기관 명칭 | 전송ㆍ송부 받을 의료기관 명칭(진료기록 전송ㆍ송부의 경우만 적습니다) | ||
| 진료기간 | |||
| 발급(전송ㆍ송부) 사유 | |||
| 발급(전송ㆍ송부) 범위(환자 본인이 직접 적습니다) | |||
| 예시) 진료기록부 사본, 처방전 사본, 수술기록 사본, 검사내용 및 검사 소견기록의 사본, 방사선 사진(영상물 포함), 간호기록부 사본, 조산기록부 사본, 진단서 사본, 사망진단서 또는 시체검안서 사본 등 | |||
| 본인(또는 법정대리인)은 위 신청인( )이「의료법」 제21조제3항 및 제21조의3제2항과 같은 법 시행규칙 제13조의3제1항ㆍ제2항 및 제13조의5제2항에 따라 위의 동의 내용과 같이 본인 진료기록의 열람, 사본 발급 또는 전송ㆍ송부를 요청하는 데 동의합니다. 년 월 일 본인(또는 법정대리인) (서명) | |||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||
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