의료법 시행규칙
별표·별지82건 · 보관 74건 · 미완 8건
서식 제9호의4삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의5삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의6삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의7삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의8삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제25호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제26호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제27호삭제 <2012.4.27>삭제
| ■ 의료법 시행규칙 [별지 제23호의11서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||
| 의료기관 인증서 재발급 신청서 | |||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 3일 | ||||||
| 신청 의료기관 | 의료기관명 | 요양기관기호 | |||||||
| 개설자 성명(법인명) | 홈페이지 | ||||||||
| 소재지 ( - ) | 전자우편 | ||||||||
| 연락처 | 담당자 성명 | 부서/직위 | |||||||
| 전화번호 | 팩스번호 | ||||||||
| 재발급 신청 사유 | |||||||||
| 「의료법 시행규칙」 제64조의5제2항에 따라 위와 같이 인증서 재발급을 신청합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||
| 의료기관평가인증원장 귀하 | |||||||||
| 첨부서류 | 1. 의료기관 인증서(의료기관 인증서를 잃어버린 경우는 제외합니다) 2. 증명서류(의료기관의 개설자가 변경된 경우만 해당합니다) | ||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||
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