의료법 시행규칙
별표·별지82건 · 보관 74건 · 미완 8건
서식 제9호의4삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의5삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의6삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의7삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의8삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제25호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제26호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제27호삭제 <2012.4.27>삭제
| ■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호서식] <개정 2024. 11. 7.> | |||||||||||||||||
| 처 방 전 [ ]건강보험 [ ]의료급여 [ ]산업재해보험 [ ]자동차보험 [ ]기타( ) | |||||||||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✔"표시를 합니다. | |||||||||||||||||
| 요양기관기호: | |||||||||||||||||
| 발급 연월일 및 번호 | 년 월 일 - 제 호 | 의료기관 | 명 칭 | ||||||||||||||
| 전화번호 | ( ) - | ||||||||||||||||
| 환자 | 성 명 | 팩스번호 | |||||||||||||||
| 주민등록번호 | - | 전자우편 | |||||||||||||||
| 질병 분류 기호 | 처방 의료인의 성명 | ( 서명 또는 날인) | 면허종류 | ||||||||||||||
| 면허번호 | 제 호 | ||||||||||||||||
| ※ 환자가 요구하면 질병분류기호를 적지 않습니다. | |||||||||||||||||
| 처방 의약품의 명칭 및 코드 | 1회 투약량 | 1일 투여횟수 | 총 투약일수 | 본인 부담률 구분코드 | 용 법 | ||||||||||||
| 매 식(전, 간, 후) 시 분 복용 | |||||||||||||||||
| 주사제 처방명세([ ]원 내 조제, [ ]원 외 처방 ) | 조제 시 참고 사항 | 본인부담 구분기호 | |||||||||||||||
| 사용기간 | 발급일부터 ( )일간 | 사용기간 내에 약국에 제출하여야 합니다. | |||||||||||||||
| 의약품 조제 명세 | |||||||||||||||||
| 조제 명세 | 조제기관의 명칭 | 처방의 변경ㆍ수정ㆍ확인ㆍ대체 시 그 내용 등 | |||||||||||||||
| 조제약사 | 성명 (서명 또는 인) | ||||||||||||||||
| 조제량 (조제일수) | |||||||||||||||||
| 조제연월일 | |||||||||||||||||
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]
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