의료법 시행규칙
별표·별지82건 · 보관 74건 · 미완 8건
서식 제9호의4삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의5삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의6삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의7삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의8삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제25호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제26호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제27호삭제 <2012.4.27>삭제
| ■ 의료법 시행규칙 [별지 제5호의3서식] <개정 2019. 9. 27.> | |||||||||
| 상 해 진 단 서 | |||||||||
| 등록번호 | |||||||||
| 연 번 호 | |||||||||
| 환자의 성명 | 환자의 주민등록번호 | ||||||||
| 환자의 주소 | (전화번호 : ) | ||||||||
| 병 명 [ ] 임상적 추정 [ ] 최 종 진 단 | (주 질병ㆍ부상) (부 질병ㆍ부상) | 질병분류기호 | |||||||
| 발병 또는 상해 연월일 | 년 월 일 | 진단 연월일 | 년 월 일 | ||||||
| 상해의 원인 또는 추정되는 상해의 원인 | |||||||||
| 상해 부위와 정도 | |||||||||
| 입원의 필요 여부 | |||||||||
| 외과적 수술 여부 | |||||||||
| 합병증의 발생 가능 여부 | |||||||||
| 통상활동의 가능 여부 | |||||||||
| 식사의 가능 여부 | |||||||||
| 상해에 대한 소견 | |||||||||
| 치 료 기 간 | 년 월 일부터 년 월 일까지 (진단일부터 일간) | ||||||||
| 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견 | |||||||||
| 입원ㆍ퇴원 연월일 | 입원일: 년 월 일부터 | 퇴원일: 년 월 일까지 | |||||||
| 비 고 | |||||||||
| 「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제9조제2항에 따라 위와 같이 진단합니다. | |||||||||
| 년 월 일 | |||||||||
| 의료기관 명칭: | |||||||||
| 주소: | |||||||||
| [ ]의사 [ ]치과의사 [ ]한의사 면허번호 제 호 | |||||||||
| 성 명: | (서명 또는 인) | ||||||||
| 작 성 방 법 | |||||||||
| 1. 환자의 인적사항은 진찰한 의사, 치과의사 또는 한의사가 주민등록증, 기간 만료 전 여권, 운전면허증, 공무원증, 국립ㆍ공립대학 학생증, 군무원증, 건강보험증, 외국인등록증 등 국가공인 신분증(환자가 미성년자인 경우에는 주민등록등본ㆍ초본, 학생증 등으로 대체 가능합니다)과 대조하여 확인하고 서명 또는 날인합니다. 2. "병명"란에는 "임상적 추정"과 "최종진단" 중 택일하여 [ ]에 √ 표시를 하고, 질병명은 한글로 적되, 영어로 적을 경우에는 한글을 함께 적으며, 질병분류기호도 함께 적습니다. | |||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] | |||||||||
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