의료법 시행규칙
별표·별지82건 · 보관 74건 · 미완 8건
서식 제9호의4삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의5삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의6삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의7삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제9호의8삭제 <2016. 6. 23.>삭제
서식 제25호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제26호삭제 <2012.4.27>삭제
서식 제27호삭제 <2012.4.27>삭제
| ■ 의료법 시행규칙 [별지 제6호서식] <개정 2021. 6. 30.> | |||||||||||
| 사망진단서(시체검안서) | |||||||||||
| ※ [ ]에는 해당되는 곳에 "✔"표시를 합니다. | |||||||||||
| 등록번호 | 연번호 | 원본 대조필인 | |||||||||
| ① 성 명 | ② 성 별 | [ ]남[ ]여 | |||||||||
| ③ 주민등록번호 | - | ④ 실제생년월일 | 년 월 일 | ⑤ 직 업 | |||||||
| ⑥ 주 소 | |||||||||||
| ⑦ 발 병 일 시 | 년 월 일 시 분(24시간제에 따름) | ||||||||||
| ⑧ 사 망 일 시 | 년 월 일 시 분(24시간제에 따름) | ||||||||||
| ⑨ 사 망 장 소 | 주소 | ||||||||||
| 장소 | [ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 보육원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 병원 이송 중 사망 [ ] 기타( ) | ||||||||||
| ⑩ 사망의 원인 ※(나)(다)(라) 에는 (가)와 직접 의학적 인과관계가 명확한 것 만을 적습니다. | (가) | 직접 사인 | 발병부터 사망까지의 기간 | ||||||||
| (나) | (가)의 원인 | ||||||||||
| (다) | (나)의 원인 | ||||||||||
| (라) | (다)의 원인 | ||||||||||
| (가)부터 (라)까지와 관계없는 그 밖의 신체상황 | |||||||||||
| 수술의사의 주요소견 | 수술 연월일 | 년 월 일 | |||||||||
| 해부의사의 주요소견 | |||||||||||
| ⑪ 사망의 종류 | [ ] 병사 [ ] 외인사 [ ] 기타 및 불상 | ||||||||||
| ⑫ 외인사 사항 | 사고 종류 | [ ] 운수(교통) [ ] 중독 [ ] 추락 [ ] 익사 [ ] 화재 [ ] 기타( ) | 의도성 여 부 | [ ] 비의도적 사고 [ ] 자살 [ ] 타살 [ ] 미상 | |||||||
| 사고발생 일시 | 년 월 일 시 분(24시간제에 따름) | ||||||||||
| 사고발생 장소 | 주소 | ||||||||||
| 장소 | [ ] 주택 [ ]의료기관 [ ] 사회복지시설(양로원, 보육원 등) [ ] 공공시설(학교, 운동장 등) [ ] 도로 [ ] 상업ㆍ서비스시설(상점, 호텔 등) [ ] 산업장 [ ] 농장(논밭, 축사, 양식장 등) [ ] 기타( ) | ||||||||||
| 「의료법」 제17조 및 같은 법 시행규칙 제10조에 따라 위와 같이 진단(검안)합니다. 년 월 일 의료기관 명칭 : 주소 : | |||||||||||
| 의사, 치과의사, 한의사 면허번호 제 호 성 명: (서명 또는 인) | |||||||||||
| 유 의 사 항 | |||||||||||
| 사망신고는 1개월 이내에 관할 구청ㆍ시청 또는 읍ㆍ면ㆍ동사무소에 신고하여야 하며, 지연 신고 및 미신고 시 과태료가 부과됩니다. | |||||||||||
| 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||
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