의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙[별지 제20호서식] <개정 2019. 10. 24.> | |||||||||||||||||||||
| 행 정 기 관 명 수신자 시 ㆍ 도지사 (경유) 제 목 의료급여기금 교부신청서 | |||||||||||||||||||||
| 다음과 같이 사업을 시행하기 위하여 의료급여기금의 교부를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||
| 사업명 | |||||||||||||||||||||
| 사업기간 | |||||||||||||||||||||
| 사업개요 | |||||||||||||||||||||
| 신청금액 | 지원내역 | 보조금 본인부담금환급금, 대지급금, 보조기기 급여비, 요양비 등 | 그 밖의 행정경비 | ||||||||||||||||||
| 산출기초 | |||||||||||||||||||||
끝.
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| 기안자 직위(직급) 서명 | 검토자 직위(직급) 서명 | 결재권자 직위(직급) 서명 | |||||||||||||||||||
| 협조자 | |||||||||||||||||||||
| 시행 | 처리과-일련번호(시행) | 접수 | 처리과명-일련번호(접수) | ||||||||||||||||||
| 우 | 주소 | / | 홈페이지 주소 | ||||||||||||||||||
| 전화번호( ) | 팩스번호( ) | / | 기안자의 전자우편주소 | / | 공개구분 | ||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] | |||||||||||||||||||||
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