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의료급여법 시행규칙

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별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건

별표 제1호선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등(제8조의3 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의2수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제2호보조기기 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액(제25조제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제1호수급권자 자격취득 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호수급권자자격상실통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호의료급여의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의료급여회송서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의2의료급여기관선택사실통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제5호본인부담금수납대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의료급여증표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호의료급여증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호의료급여증 (신규발급, 추가발급, 재발급) 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호의료급여증기재사항변경통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호제3차의료급여기관지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의료급여기관개설·폐업·변경내역통보표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제11호의3본인부담금의 초과 금액 지급 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의4의료급여 대상 여부 확인 요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호요양비 지급청구서 (출산비, 복막투석, 자가도뇨, 기타)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의2요양비 지급청구서(산소치료)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제12호의4요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의5요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의6요양비 지급청구서(인공호흡기, 기침유발기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의7요양비 지급청구서(양압기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의8요양비 지급청구서(산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호보조기기 급여 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호보조기기(자세보조용구, 의지ㆍ보조기 등) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의2보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 의료용 스쿠터) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의3보조기기(개인용 음성증폭기ㆍ보청기) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의4보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의5보조기기 급여비 지급 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의6보조기기 검수확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호개인별 보조기기 지급관리대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호급여 제한 여부 조회서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
서식 제18호급여제한여부결정통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의2의료급여 자격득실 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호급여비용대지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호의료급여기금 교부신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제21호의료급여기금 운용현황표로 보기hwp 내려받기
서식 제22호행정처분통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제23호이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호이의신청 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제26호이의신청 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제27호현장조사서표로 보기hwp 내려받기

서식 제11호의4의료급여 대상 여부 확인 요청서

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■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제11호의4서식] <신설 2023. 9. 27.>
의료급여 대상 여부 확인 요청서
※ 색상이 어두운 난은 요청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√” 표시를 합니다.
접수번호접수일처리기간15일
요청인성명주민(외국인)등록번호
주소진료받은 사람과의 관계
자택 전화번호휴대전화번호
회신방법 [ ] 이메일 @ , [ ] 우편, [ ] 모바일 전자고지
※ 모바일 전자고지는 종이(우편) 통지서를 전자문서화하여 본인 명의 모바일 기기로 통지하는 회신 방법입니다.
진료받은 사람성명주민(외국인)등록번호
확인 요청 내용 및 진료받은 기관확인 요청 내용
진료받은 기관
환불금
입금 계좌
(요청인 또는
진료받은 사람)		금융기관예금주
계좌번호
※ 위임받은 사람(제3자)인 경우 환불금 수령 위임장(진료받은 사람의 인감도장 날인 또는 본인서명) 제출 필요(진료받은 사람의 인감증명서 또는 본인서명사실 확인서 원본 첨부)
「의료급여법」 제11조의3제1항 및 같은 법 시행규칙 제23조의2제1항에 따라 위와 같이 의료급여 대상 여부 확인을 요청합니다.
년 월 일
요청인(서명 또는 인)
건강보험심사평가원장 귀하
첨부서류1. 진료받은 사람이 요청하는 경우: 진료비(약제비) 계산서ㆍ영수증
- 원외처방 약제비에 대한 확인 요청을 하는 경우에는 해당 의료급여기관에서 발급한 처방전과 약제비 계산서ㆍ영수증을 첨부해야 합니다.
* 진료받은 사람이 미성년자인 경우에는 부모 또는 법정대리인의 ① 자필서명(날인)동의서 및 ② 가족관계(법정대리인) 확인 서류를 함께 제출해야 합니다.

2. 요청인과 진료받은 사람이 다른 경우
가. 진료비(약제비) 계산서ㆍ영수증
나. 진료받은 사람의 자필서명(날인) 동의서 및 가족관계(법정대리인) 확인 서류(진료받은 사람의 법정대리인 또는 가족이 요청하는 경우만 해당합니다)
다. 진료받은 사람의 자필서명(날인) 동의서(진료받은 사람과 같은 건강보험증에 등재되어 있는 사람이나 가족이 요청하는 경우만 해당합니다)
라. 위임자와 수임자의 자필서명(날인) 위임장, 위임자와 수임자의 주민등록증 등 신분증 사본(진료받은 사람으로부터 확인 요청을 위임받은 사람이 확인 요청을 하는 경우만 해당합니다)
* 진료받은 사람이 미성년자인 경우 진료받은 사람의 자필서명(날인)동의서는 불필요

※ 진료받은 사람이 사망한 경우 가족, 법정상속인 또는 법정대리인의 위임 필요(사망 사실을 확인할 수 있는 서류를 제출해야 하며, 가족관계 확인 서류로 가능한 경우는 제외됩니다)
※ 동의서, 위임장 및 환불금 수령 위임장 양식은 보건복지부고시에 규정되어 있습니다.
개인정보 수집 및 이용 동의(선택)
본인은 이 건 요양급여 대상 여부 확인 요청 처리에 대한 고객만족도 조사 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사를 위해 전화번호와 휴대전화번호를 수집ㆍ이용하는 것에 동의합니다.
- 보유 및 이용기간: 요양급여 대상 여부 확인 결과 통보일부터 1년
- 해당 내용에 대하여 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의하지 않을 수 있습니다.
년 월 일

위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 것에 동의하십니까? ([ ] 동의함 [ ] 동의안함)
요청인 (서명 또는 인)
210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T02:39:23Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗