의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| [별지 제2호서식] <개정 2006.4.13> (앞쪽) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 서식번호 | ※ 작성요령은 뒤쪽을 참조하십시오 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ①보장기관기호 | 수급권자자격상실통보서 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ②보장기관명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ③읍면동(시설기관)명 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ④읍면동(시설기관)기호 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 일련 번호 | 세대주 | 상실수급권자 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| ⑤ 종 별 | ⑥ 유 형 | ⑦주민등록번호 | ⑧성명 | ⑨ 상실유형 | ⑩ 관계 | ⑪주민등록번호 | ⑫성명 | ⑬ 취득 사유 | ⑭취득일자 | ⑮ 상실사유 | <16>상실일자 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | － | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 2 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 3 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 4 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 6 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 7 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 8 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 9 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | - | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 수급권자 자격상실 사항을 위와 같이 통보합니다. 년 월 일 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 국민건강보험공단 이사장 귀하 (시장·군수·구청장) | 인 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 297㎜×210㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 수급권자자격상실통보서 작성요령 (뒤쪽) |
| ①·② : 보장기관(시·군·구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다. ③·④ : 읍·면·동 또는 시설기관의 명칭과 기호(7자리, 시설기관은 4자리)를 기재합니다. ⑤·⑥ : 세대주의 의료급여 종별과 급여유형을 기재합니다. ⑦·⑧ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재합니다. ⑨ : 상실수급권자의 상실유형 기호를 기재합니다. [상실유형 기호] 세대주(부양가족 포함) 상실 「1」, 세대주 제외 부양가족 상실 「3」 ⑩ : 세대주와의 관계(세대주 포함)를 기재합니다. ⑪·⑫ : 상실대상자(세대주 포함)의 주민등록번호와 성명을 기재합니다. 사회복지시설 입소자중 주민등록불명자에 대하여는 취득시 이미 통보한 의료급여 시설입소자의 관리번호를 기재합니다. 사회복지시설 입소자가 아닌 자로서 무호적자 또는 주민등록불명자는 이미 부여한 전산관리번호를 기재합니다. ⑬·⑭ : 상실대상자의 취득사유와 취득일자를 기재합니다. ⑮·<16> : 상실사유의 기호와 상실일자(선정제외 다음날)를 기재합니다. [상실사유 기호] 소득향상 : 11, 전출(관외) : 12, 전출(관내이동) : 13, 사망 : 14, 결혼 : 15, 이혼 : 16, 급여유형변경 : 18, 이민(국적상실) : 21, 지역가입자로 변경 : 22, 직장가입자로 변경 : 23, 이재기간만료 : 24, 시설수감 : 32 해외체류 : 33, 급여중지 : 41, 복지시설퇴소 : 42, 재산초과 : 43, 세대주상실 : 44, 미거주 : 45, 연령초과 : 46, 기타 : 99 |
rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-11T02:35:21Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗