의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2019. 10. 24.> | |||||||||||||||||||||
| 보조기기 급여 신청서 | |||||||||||||||||||||
| ※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. | |||||||||||||||||||||
| 접수번호 | 접수일 | 처리기간 | 10일 | ||||||||||||||||||
| 보장기관명 (기호) | 의료급여 종별 | [ ] 1종 [ ] 2종 | |||||||||||||||||||
| 급여를 받으려는 사람 | 성명 | 주민(외국인)등록번호 | |||||||||||||||||||
| 주소 | 신청 보조기기명 | ||||||||||||||||||||
| 종합장애정도 | 주장애유형 | 주장애정도 | 부장애유형 | 부장애정도 | |||||||||||||||||
| [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 | [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 | [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 | |||||||||||||||||||
| 「의료급여법」 제13조 및 같은 법 시행규칙 제25조제2항에 따라 위와 같이 보조기기 급여를 신청합니다. | |||||||||||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||||||||||
| 급여를 받으려는 사람과의 관계 | |||||||||||||||||||||
| 전화번호 | |||||||||||||||||||||
| 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||||||||||
| 첨부서류 | 「의료급여법 시행규칙」 별지 제14호서식 및 별지 제14호의2서식부터 별지 제14호의4서식까지에 따른 해당 보조기기 처방전 1부 | 수수료 없음 | |||||||||||||||||||
| 정보 이용 동의서 | |||||||||||||||||||||
| 본인은 위 보조기기 급여비의 지급 관련 정보(급여비 지급 여부ㆍ품목, 사용 가능 기간 등)를 「사회보장기본법」 제37조에 따라 사회보장정보시스템에 제공하는 것에 동의합니다. | |||||||||||||||||||||
| 신청인 (서명 또는 인) | |||||||||||||||||||||
| 처 리 절 차 | |||||||||||||||||||||
| 신청인 | 처리기관 | ||||||||||||||||||||
| 시ㆍ군ㆍ구 | |||||||||||||||||||||
| 신청서 제출 | 접수 | ||||||||||||||||||||
| 통보 | |||||||||||||||||||||
| 검토 | |||||||||||||||||||||
| 지급 적격여부 결정 | |||||||||||||||||||||
| 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] | |||||||||||||||||||||
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