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의료급여법 시행규칙

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별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건

별표 제1호선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등(제8조의3 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의2수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제2호보조기기 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액(제25조제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제1호수급권자 자격취득 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호수급권자자격상실통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호의료급여의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의료급여회송서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의2의료급여기관선택사실통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제5호본인부담금수납대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의료급여증표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호의료급여증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호의료급여증 (신규발급, 추가발급, 재발급) 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호의료급여증기재사항변경통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호제3차의료급여기관지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의료급여기관개설·폐업·변경내역통보표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제11호의3본인부담금의 초과 금액 지급 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의4의료급여 대상 여부 확인 요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호요양비 지급청구서 (출산비, 복막투석, 자가도뇨, 기타)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의2요양비 지급청구서(산소치료)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제12호의4요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의5요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의6요양비 지급청구서(인공호흡기, 기침유발기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의7요양비 지급청구서(양압기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의8요양비 지급청구서(산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호보조기기 급여 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호보조기기(자세보조용구, 의지ㆍ보조기 등) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의2보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 의료용 스쿠터) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의3보조기기(개인용 음성증폭기ㆍ보청기) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의4보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의5보조기기 급여비 지급 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의6보조기기 검수확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호개인별 보조기기 지급관리대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호급여 제한 여부 조회서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
서식 제18호급여제한여부결정통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의2의료급여 자격득실 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호급여비용대지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호의료급여기금 교부신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제21호의료급여기금 운용현황표로 보기hwp 내려받기
서식 제22호행정처분통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제23호이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호이의신청 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제26호이의신청 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제27호현장조사서표로 보기hwp 내려받기

서식 제1호수급권자 자격취득 통보서

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■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2021. 9. 14.>(앞쪽)
서식번호※ 작성방법은 뒤쪽을 참조하십시오.
①보장기관기호수급권자 자격취득 통보서
②보장기관명
③읍면동(시설기관)명
④읍면동(시설기관)기호
세대주⑤주민등록번호⑥성명⑦
종별		⑧
유형		⑨취득
유형		⑩주소우( - )
☎( )
-
취득수급권자⑪
관계		⑫주민등록번호⑬성명⑭취득사유⑮취득일
-
수급권자 자격취득사항을 위와 같이 통보합니다.
년 월 일
(시장ㆍ군수ㆍ구청장) (인)
국민건강보험공단이사장 귀하
297mm×210mm(백상지 80g/㎡(재활용품))
(뒤쪽)
수급권자 자격취득 통보서 작성방법
①ㆍ② : 보장기관(시ㆍ군ㆍ구)의 기관기호(7자리)와 명칭을 기재합니다.
③ㆍ④ : 읍ㆍ면ㆍ동 또는 시설기관의 명칭과 기호(7자리, 시설기관은 4자리)를 기재합니다.
⑤ㆍ⑥ : 세대주의 주민등록번호와 성명을 기재한다.
※ 사회복지시설 입소자중 주민등록불명자에 대하여는 보장기관에서 부여한 의료급여시설 입소자의 관리번호를 기재합니다.
󰊱󰊲󰊳󰊴󰊵󰊶-󰊷󰊸󰊹 : 󰊱󰊲 출생연도(1800년대 출생자는 "00"), 󰊳󰊴󰊵󰊶 시설기호, 󰊷성별구분(남 5, 여 6),
󰊸 출생연대(1800, 19009, 20001), 󰊹입소연도, 일련번호
※ 사회복지시설 입소자가 아닌 자로서 무호적자 또는 주민등록불명자에 대하여는 보장기관에서 부여한 의료급여 전산관리 번호를 기재합니다.
󰊱󰊲󰊳󰊴󰊵󰊶-󰊷󰊸󰊹 : 󰊱󰊲󰊳󰊴󰊵󰊶 생년월일, 󰊷성별구분(남 7, 여 8), 󰊸 출생연대(18007, 19003, 20005),
󰊹 보장기관 지역우편번호(앞 3자리), 일련번호
⑦ㆍ⑧ : 대상자의 종별기호 및 급여유형기호를 기재합니다.
[종별기호] 1종수급권자 「1」, 2종수급권자「2」
[유형별기호] 국민기초1종 11, 사회복지시설입소자 12, 국가유공자 13, 북한이탈주민 14, 국가무형문화재 15,
광주민주화운동관련자 16, 이재민 17, 의상자 및 의사자의 유족 18, 국내입양아동 20, 국민기초2종 21, 행려환자 31,
노숙인 등 33, 군입대자(1종) 39, 군입대자(2종) 49
⑨ : 수급권자(세대주 포함) 취득유형을 기재합니다.
[취득유형] 부양가족 포함 세대주 취득「1」, 세대주 단독 취득 「2」, 부양가족 추가 취득 「3」
⑩ : 수급권자의 주소 및 전화번호를 기재합니다.
⑪ : 세대주와의 관계(세대주 포함) 기호(행정표준코드 : 가족관계코드)를 기재합니다.
⑫ㆍ⑬ : 수급권자(세대주 포함)의 주민등록번호와 성명을 기재합니다(시설입소자 및 무호적자 등 주민등록불명자는 ⑦항목 부여방법과 동일하게 기재합니다)
⑭ : 취득사유기호를 기재합니다.
[취득사유기호] 신규취득 : 11, 전입(관외) : 12, 전입(관내이동) : 13, 출생 : 14, 결혼 : 15, 입양 : 16,
급여유형변경 : 18, 시설수감해제 : 32, 해외체류자 귀국 : 33, 세대주변경 : 44, 기타 : 99
⑮ : 취득연월일을 기재합니다.

rhwp 0.8.2 (2dced7bfe10c6597cead634264c7c1781c01f1e7)로 변환 · 2026-10-10T21:07:13Z — 표 밖의 문단·이미지·수식은 옮겨지지 않습니다. 원본이 필요하면 위의 내려받기를 쓰세요 또는 PDF 원본 ↗