의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| ■ 의료급여법 시행규칙[별지 제8호서식] <개정 2023. 9. 27.> | |||||||||||||
| 의료급여증 | [ ] 신규발급 [ ] 추가발급 [ ] 재발급 | 신청서 | |||||||||||
| 접수번호 | 접수일자 | 발급일자 | 처리기간 | 즉시 | |||||||||
| 신청인 | 성명 | 주민등록번호 | |||||||||||
| 주소 | 전화번호 | ||||||||||||
| 세대주 성명 | 세대주 생년월일 | ||||||||||||
| 신청사유(신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급) | |||||||||||||
| 「의료급여법 시행규칙」 제12조제1항에 따라 의료급여증 신규발급ㆍ추가발급ㆍ재발급을 위와 같이 신청합니다. | |||||||||||||
| 년 월 일 | |||||||||||||
| 신청인 | (서명 또는 인) | ||||||||||||
| 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 | |||||||||||||
| 첨부서류 | 1. 의료급여증(신규발급을 신청하는 경우 및 의료급여증을 잃어버린 경우에는 제외합니다) 2. 추가발급 사유(수학ㆍ보육 등) 또는 재발급 사유(의료급여증의 분실, 기재사항 변경 등)를 증명하는 서류 | 수수료 없음 | |||||||||||
| 210mm×297mm(백상지 80g/㎡(재활용품)) | |||||||||||||
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