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의료급여법 시행규칙

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별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건

별표 제1호선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 등(제8조의3 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의2수급권자가 급여비용을 부담하는 경우 또는 항목과 부담률(제19조관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제2호보조기기 급여의 범위 및 의료급여기금의 부담금액(제25조제1항 관련)표로 보기hwp 내려받기
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제1호수급권자 자격취득 통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제2호수급권자자격상실통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제3호의료급여의뢰서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의료급여회송서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의2의료급여기관선택사실통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제5호본인부담금수납대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제6호의료급여증표로 보기hwp 내려받기
서식 제7호의료급여증명서표로 보기hwp 내려받기
서식 제8호의료급여증 (신규발급, 추가발급, 재발급) 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제9호의료급여증기재사항변경통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제10호제3차의료급여기관지정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의료급여기관개설·폐업·변경내역통보표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제11호의3본인부담금의 초과 금액 지급 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제11호의4의료급여 대상 여부 확인 요청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호요양비 지급청구서 (출산비, 복막투석, 자가도뇨, 기타)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의2요양비 지급청구서(산소치료)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제12호의4요양비 지급청구서(당뇨병 소모성 재료)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의5요양비 지급청구서(당뇨병 관리기기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의6요양비 지급청구서(인공호흡기, 기침유발기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의7요양비 지급청구서(양압기)표로 보기hwp 내려받기
서식 제12호의8요양비 지급청구서(산소포화도측정기, 기도흡인기, 경장영양주입펌프)표로 보기hwp 내려받기
서식 제13호보조기기 급여 신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호보조기기(자세보조용구, 의지ㆍ보조기 등) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의2보조기기(수동ㆍ전동휠체어 및 의료용 스쿠터) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의3보조기기(개인용 음성증폭기ㆍ보청기) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의4보조기기(저시력 보조안경 및 의안 등) 처방전표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의5보조기기 급여비 지급 청구서표로 보기hwp 내려받기
서식 제14호의6보조기기 검수확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제15호개인별 보조기기 지급관리대장표로 보기hwp 내려받기
서식 제16호급여 제한 여부 조회서표로 보기hwp 내려받기
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
서식 제18호급여제한여부결정통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제18호의2의료급여 자격득실 확인서표로 보기hwp 내려받기
서식 제19호급여비용대지급신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제20호의료급여기금 교부신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제21호의료급여기금 운용현황표로 보기hwp 내려받기
서식 제22호행정처분통보서표로 보기hwp 내려받기
서식 제23호이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제24호이의신청 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제25호이의신청서표로 보기hwp 내려받기
서식 제26호이의신청 결정서표로 보기hwp 내려받기
서식 제27호현장조사서표로 보기hwp 내려받기

서식 제15호개인별 보조기기 지급관리대장

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■ 의료급여법 시행규칙 [별지 제15호서식] <개정 2019. 10. 24.>

개인별 보조기기 지급관리대장
수급권자 성명주민(외국인)등록번호
전화번호
주소
변경주소
지급일보조기기 유형지급금액의료급여기관명
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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