의료급여법 시행규칙
별표·별지50건 · 보관 44건 · 미완 6건
별표 제1호의3삭제 <2015.12.31.>삭제
별표 제3호삭제 <2013.12.13>삭제
서식 제4호의3삭제 <2010.2.26>삭제
서식 제11호의2삭제 <2025. 12. 30.>삭제
서식 제12호의3삭제 <2019. 7. 1.>삭제
서식 제17호삭제 <2007.3.27>삭제
| [별지 제11호서식] (앞쪽) 기관명 | ||||||||||||
| 우 주소 /전화( ) /전송( ) 과 과장 사무관 담당자 | ||||||||||||
| 문서번호 : 시행일자 : 수신 : 건강보험심사평가원장/국민건강보험공단이사장 발신 : 참조 : 제목 : 의료급여기관 개설․폐업․변경내역 통보 ( )월 개설․폐업 현황 시․도명 | ||||||||||||
| 구분 시․군․구 | 계 | 1차 | 2차 | |||||||||
| 기 개설 | 당월 | 소계 | 기 개설 | 당월 | 소계 | 기 개설 | 당월 | 소계 | ||||
| 개설 | 폐업 | 개설 | 폐업 | 개설 | 폐업 | |||||||
| 계 | ||||||||||||
| 297mm×210mm (일반용지 60g/㎡(재활용품)) | ||||||||||||
| (뒤쪽) ( )월 개설․폐업․변경 내역 ○지정 | ||||||||||||
| 의료급여 기관기호 | 의료급여 기관명 | 대표자 성명 | 주민등록번호 | 주소 | 전화번호 | 종별 | 일자 | |||||
| ○취소 | ||||||||||||
| 의료급여 기관기호 | 의료급여 기관명 | 대표자 성명 | 주민등록번호 | 주소 | 전화번호 | 종별 | 일자 | |||||
| ○변경 | ||||||||||||
| 구분 | 의료급여 기관기호 | 의료급여 기관명 | 대표자 성명 | 주민등록번호 | 주소 | 전화번호 | 종별 | 일자 | ||||
| 종전 | ||||||||||||
| 변경 | ||||||||||||
| 비고 1. 지정종별란에는 제1차, 제2차의료급여기관여부를 기재하시기 바랍니다. 2. 의료급여기관기호란에는 요양기관기호를 기재하여 주시기 바랍니다. | ||||||||||||
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